“腰椎間盤突出症”不手術的理由

腰突症不手術的理由

腰突症在某種程度上屬於自限性或自愈性疾病，約80%～90%的患者通過非手術治療可獲滿意療效，只有10%～20%的患者需手術治療。除馬尾神經損害持續加重的患者外，腰突症均應以非手術治療爲首選。但臨牀上以手術治療爲首選的狀況卻很普遍。這種過度治療，不僅浪費了寶貴的醫療資源，增加了病人的手術痛苦及經濟負擔，還導致手術失敗的發生率居高不下，應予關注。

據統計，腰突症患者經手術治療後，有21.5%～40%的病人仍有程度不同的腰腿痛症狀。國外有學者對青少年腰椎間盤切除術後進了療效觀察，在長達45年的隨訪期內，72例中竟有20例，即高達28%的患者需再手術。國外專家對腰突症手術切除的適應症、方法學和併發症進行了大量文獻回顧分析，他們發現，腰突症患者手術治療後，雖能摘除突出的椎間盤，擴大狹窄的神經根管，近期療效是顯著的手術的優良率可達75%～95%，但遠期療效與非手術治療及本病的自然病程相比，則無多大優勢。那麼，手術效果難盡人意的原因是什麼呢?這就要從腰突症的病因談起。

手術無法消除引發腰突症的根本原因

多年來，醫學界一直認爲突出的椎間盤或骨贅等機械性壓迫是造成神經根疼痛而導致腰突症的主要原因，即機械性壓迫學說是腰突症的病因。但該學說卻無法解釋：①在正常人的一生中，很多人會出現腰椎間盤變性、突出等腰椎退變。有專家通過CT研究發現，30%的正常人可有腰椎間盤突出，而無任何症狀。臨牀上我們經常看到，有些腰突症病人的病變組織結構或形態學改變的程度，與腰腿痛程度的輕重和失能狀況並不呈正相關，有些雖有大塊髓核突出，卻沒有神經根症狀，即無症狀性腰椎間盤突出(ALPH);而另有些人雖無髓核突出征象，卻有嚴重的神經根性疼痛症狀。②長期臨牀觀察發現，腰椎間盤突出等退行性變，一旦出現便持續存在難以逆轉，而神經根性疼痛卻經常波動，並有較長的無症狀的間歇期。③近年研究發現，椎間盤突出後，如果僅是對神經根的機械性壓迫，患者往往只會出現感覺方面的異常，而不會出現疼痛等臨牀症狀。只有當神經根周圍出現炎充血、水腫後方可出現疼痛症狀。4臨牀上一些神經根壓迫性疼痛，在未解除壓迫的情況下，僅經保守治療亦可治癒或緩解。這些說明，人們一度對腰突症的病因認識過分簡單化了。

炎性病因學說值得重視那麼，腰突症導致腰腿疼痛的確切原因是什麼呢?腰椎間盤自胚胎髮育成熟後，血管即退化而無血供，椎間盤被纖維環包裹與血液循環隔絕而具備自身抗原的基礎。1965年Bobechko等提出髓核突出前一直與人體內其他組織隔絕，因而具有自體免疫異物特性。Geha等認爲，當退變或外傷導致椎間盤抗原成分進入血循環後，即可通過抗原、T、B淋巴細胞間的相互作用，產生自身免疫應答反應，表現爲細胞免疫和體液免疫的異常，引發根性炎症而致痛。另有學者對腰突症的發病機制做了大量基礎研究，認爲炎性介質可能是一個重要因素，免疫球蛋白、細胞因子、髓核抗原等椎間盤致炎物質，都可隨着椎間盤退變或突出而逸出到硬膜外腔，引發局部或全身免疫性反應，導致持續性疼痛。這種由椎間盤逸出的炎性物質所引發的疼痛稱爲盤源性疼痛。

這就解釋了腰椎間盤突出或只有椎間盤變性而無突出的患者，只要有致炎物質逸出，均可出現臨牀症狀的現象。因此，這些引起腰突症的化學物質，對神經纖維的刺激，可能比單純的機械性壓迫更爲重要，可能在腰突症的發病機制中起着主導作用。這就是腰突症的炎性病因學說，是導致腰突症的主要原因之一，也是單純切除椎間盤不能消除臨牀症狀的根本原因。這已爲越來越多的學者所認識，對腰突症的非手術治療，產生了重要提示和積極影響。

手術失敗原因複雜當然，導致手術效果不佳甚至失敗的原因非常複雜，除主要原因外，還有其他因素：

① 多節段椎間盤突出約佔腰突症病人的10%～20%，可導致術前椎間盤定位不準確，或多間盤突出手術時遺漏。

② 術前併發症的漏診。約有66.6%的腰突症患者伴有不同程度的側隱窩狹窄，椎間小關節增生，韌帶肥厚及鈣化，甚至是腰椎管狹窄。手術雖然摘除了壓迫刺激神經根的髓核，但往往顧此失彼，未能解除側隱窩、椎間孔、椎管狹窄等對神經根的持續壓迫刺激，即神經根的卡壓因素並未完全解除。

③ 如不嚴格掌握微創手術的適應症，對複合型複雜性腰突症施行經皮椎間盤切吸術、髓核溶解術和經皮激光椎間盤切除術等非傳統術式，這些手術雖比傳統的手術創傷小，但不能解除側隱窩等對神經根的壓迫刺激，這也是手術失敗發生率居高不下的原因。

④ 椎板切除術後，造成的局部損傷要通過纖維組織增生來修復，而不是解剖結構的重建。故纖維瘢痕是椎板切除術後的必然產物，這可導致切除部位的硬膜及神經根周圍的纖維化，大量的瘢痕使硬膜和神經根周圍的組織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫刺激神經根而引發術後症狀。近年研究發現，儘管再次手術雖能鬆解粘連、切除瘢痕，但術後3～6個月粘連和瘢痕重新產生，最終大多數患者腰腿痛的症狀並無明顯改善，甚至加重。

⑤ 由於椎間盤突出物的長期壓迫刺激，使神經根粘連、變性和萎縮，導致術後感覺減退、下肢或足趾麻木不能緩解。

⑥ 病變椎間盤切除後，使脊柱生理重力平衡失調，而誘發另一節段的腰椎間盤突出。因此，手術治療腰突症不是最佳選擇。

保守治療三原則

依據腰突症的炎性病因學說，除對合並馬尾神經嚴重損害的腰突症施行手術外，應首先選擇非手術治療。保守治療腰突症時，必須遵循三原則：

一是要清除炎性物質的刺激。

二是要解除椎間盤對神經根的壓迫，三是要加速纖維環的修復。爲此，我們多采用中藥內外合治的方法，配合牽引、理療、針刀、骶管注射等方法，除有顯著的祛風通脈、化瘀止痛、養血益筋、豁痰消腫、補腎壯骨外，還可改善纖維環周圍血液循環，增加軟骨板周圍的營養供給，提高髓覈對營養物的吸收，緩解肌肉痙攣，促進神經根周圍組織炎症和瘀血的吸收，解除對神經根的壓迫刺激，促使椎間盤相鄰損傷神經及纖維環的修復。

更可激活退變的組織細胞，促進椎間盤突出處形成纖維包裹，加強椎間盤纖維破裂處的固定，達到抗復發之效。中藥內外合治，使藥效殊途同歸，可收標本兼治的滿意療效。迄今已治癒了諸多腰突症患者，其中不少是各地擬行手術的患者。這種療法對手術失敗的患者以及對腰椎管狹窄症和腰椎骨質增生或複合型複雜性腰椎疾病也有效。