咳嗽、氣促夜間加重,診斷爲慢性肺源性心臟病
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摘要:該患者是5天前受諒後出現陣發性串咳,咳白色粘痰,痰不易咳出來我院就診,既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年,結合患者病史、體徵及相關檢查診斷爲慢性肺源性心臟病失代償期。給予藥物治療後,患者不適症狀緩解,現長期隨訪中。
【基本信息】女、78歲
【疾病類型】慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染,慢性肺源性心臟病失代償期,心房顫動
【就診醫院】馬鞍山市中心醫院
【就診時間】2022年01月
【治療方案】頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染+二羥丙茶鹼靜脈滴注鹼舒張支氣管+西地蘭緩慢靜推控制心室率+鹽酸氨溴索靜脈滴注祛痰+利伐沙班抗凝
【治療週期】住院治療8天
【治療效果】老太太咳嗽、氣促等不適症狀明顯緩解出院
一、初次面診
今年過年前值班的時候收來一位78歲的老太太,是我們科室的老病人了,雖然沒有在我的牀上住過,但還是比較熟悉的。於是,我進入病房時,她女兒正將她從輪椅扶到病牀上,而老太太便和我熱情的打招呼,但是老太太經這一活動、說話,呼吸明顯急促起來,口脣也有發紺,我趕緊給她吸上氧。老太太女兒告訴我老太太沒什麼高血壓、冠心病,但是反覆咳嗽、咳痰有十多年了,常於受諒後及冬春季節上述症狀再發,全年累計咳嗽時間達2-3月不等,咳少量白色泡沫痰及白粘痰,伴喘息,以晨起及夜間入睡前咳嗽爲主,活動耐量逐年下降,活動後即感胸悶、氣促,無胸痛,間斷有雙下肢水腫及尿量減少,夜間喜高枕臥位休息,偶有夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸,多次我院門診及外院住院均診斷爲“慢阻肺病、肺心病”。
5天前老太太受諒後再發咳喘,陣發性串咳,咳白色粘痰,痰不易咳出,無畏寒、發熱,無咯血及痰中帶血,無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸,無潮熱、盜汗、胸痛,院外給子口服藥物治療(具體用藥不詳),症狀無明顯好轉。現爲進步治療, 遂就診於我院,門診完善心電圖、胸部CT等檢查後,便立即以“AECOPD"收入我科治療。老太太病來精神、飲食、睡眠差,大小便如常,近期體重無明顯增減。
二、治療經過
入院查體: T 36.8℃、P 96次/分、HR 140次/分、R 23次/分、BP 100/56mmHg、SP02 90%、急性病容,喘息貌,口脣無發甜,頸靜脈稍充盈,桶狀胸,胸骨無壓痛,雙肺呼吸運動對稱無減弱,肋間隙增寬,雙側語顫減弱,未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發感,雙肺叩診呈過清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及溼性噦音,未聞及哮鳴音心界左下擴大,劍下心音增強,P2>A2,心率140次/分,心律絕對不齊,心音強弱不等,可捫及脈搏短拙,各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音及心包摩擦音。腹平,未見胃腸型及蠕動波,全腹軟,劍突下無壓痛,無反跳痛及肌緊張,移動性濁音陰性,腸鳴音約4-5次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。
圖示 :胸部CT :1、右肺中葉支氣管狹窄,右肺中葉阻塞性不張,雙肺多發小結節。 2、雙肺散在感染竈:雙肺散在纖維化、鈣化竈。3、心臟增大,以雙房增大爲著。4、雙側少量胸腔積液,較前片增多。
門診相關檢查結果很快回示:門診心電圖: 1、心房顫動,平均心室率140次/分,2、室性早搏,3、左室高電壓,4、ST-T改變,請結合臨牀。門診胸部CT :1、右肺中葉支氣管狹窄,請結合臨牀、建議結合纖支鏡檢查明確性質;右肺中葉阻塞性不張,較2021-01 -21本院CT變化不大;雙肺多發小結節,較前片未見明顯變化。2、雙肺散在感染竈:雙肺散在纖維化、鈣化竈。3、心臟增大,以雙房增大爲著。4、雙側少量胸腔積液,較前片增多。
看到門診的檢查結果以及詢問病史和觀察到的症狀,有點擔心老太太是否出現慢性肺源性心臟病 失代償期的症狀,如呼吸困難加重,夜間加重,常有頭痛、失眠、食慾下降,白天嗜睡,由於缺氧、二氧化碳無法通過呼吸有效排出體外,甚至會出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等神經系統症狀。呼吸衰竭表現可持續存在,也可在原發疾病加重後出現。肺循環壓力增高,會因爲右心長期負擔過重而出現右心衰竭,右心衰竭症狀除了胸悶、心悸等症狀外,主要表現爲全身器官、組織淤血的症狀,如食慾缺乏、腹脹、噁心等。但好在老太太目前處於失代償期早期,只是出現胸悶、心悸、咳嗽等不適症狀,其它不適症狀還沒有發現,但也不能夠掉以輕心,於是立即完善入院的相關檢查,評估病情的具體程度,併爲下一步的治療計劃提供依據。
入院後完成相關輔查:電解質:血常規五分類:血紅蛋白111 g/L、白細胞9.9X109/L、中性細胞比率83.5%、B型鈉尿肽: 906.1 pg/ml,電解質:鉀2.90 mmol/L,肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能、腺病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體均陰性,感染三項、血糖、血脂、結核抗體未見明顯異常。根據老太太相關檢查結果、病史及症狀,目前診斷爲:1、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 2、慢性肺源性心臟病 失代償期 3、心房顫動。
明確診斷後,治療上主要以以下幾點爲主:1、告病重,持續心電監護及低流量吸氧;保持呼吸道暢通,繼續追蹤相關鋪查,並根據結果調整治療用藥;積極向老太太及家屬溝通病情,做好醫串溝通。2、抗感染:頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(抗感染治療3-5天評估療效,據痰培養結果調整),3、舒張支氣管:二羥丙茶鹼,4、祛痰:鹽酸氨溴索,5、減輕心臟負荷:呋塞米緩慢靜推,6、控制心室率:西地蘭緩慢靜推,7、老太太入院電解質提示低鉀,予以口服氯化鉀治療,8、老太太心臟彩超支持肺心病診斷,心房纖顫目前心室率快,可予西地蘭靜脈滴注控制心室率,穩定後加用地高辛控制,主要控制感染,改善呼吸功能,誠輕肺動脈高壓,根據評分建議抗凝治療,首選利伐沙班,若經濟不允許可選擇華法林,但需監測INR數值在2-3之間,9、健康宣教:戒菸戒酒。建議接種肺炎球菌疫苗及流感疫苗。注意休息和保暖,避免受諒,避免劇烈運動,適度加強鍛鍊。避免食用冷、硬、生、酸、辣、甜的食物,避免暴飲暴食。
三、治療效果
老太太在入院治療後第3天,查房時精神、飲食較前稍好轉,和我溝通的時候,已經不會出現明顯氣促的症狀。入院治療7天的時候訴咳嗽、氣促較前緩解,無發熱、寒戰,無陣發性呼吸困難及端坐呼吸,無頭痛、頭昏,無噁心。查體:雙肺叩呈清音,雙肺未聞及溼性噦音及哮鳴音,心率83次/分,心律絕對不齊,心音強弱不等,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟,腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未捫及。雙下肢不腫。便給我訴苦,說在醫院一天不自由,想出院回家慢慢恢復,綜合評估老太太病情後,建議再繼續住院治療幾天,當時老太太考慮哈便答應下來了,但是第2天查房的時候,老太太及家屬便強烈要求辦理出院,說在醫院已經實在待不下去了,請示上級醫師後便給予簽字出院,並囑咐老太太出院後定期來院複查,且出院任何不適症狀後,應立即前往醫院就診。
四、注意事項
1、由於慢性肺心病合併心房顫動需要長期或終生治療,因此需謹遵醫囑,在醫生指導下服用治療藥物,切勿自行停藥,以免引起病情惡化,同時還需要定期到醫院複診。
2、慢性肺心病的原發病多爲呼吸系統慢性病,終末期往往需要長期家庭氧療或家庭無創呼吸機治療,其參數設置和使用方法均有很高的專業要求,需在醫生指導下進行該項治療。
3、注意保暖,流感季節避免去公共場所,有條件的家庭可注射流感疫苗和/或肺炎鏈球菌疫苗預防。
4、適當有氧運動,以自身能耐受的運動量爲準,避免劇烈運動;呼吸功能訓練非常關鍵,練習呼吸操,如縮脣呼吸、吹氣球等均可以幫助患者鍛鍊呼吸肌肉力量,改善呼吸功能。
五、個人感悟
慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病,該疾病主要是由慢性支氣管-肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓,進而引起右心室結構和功能改變。老年人肺心病以活動後呼吸困難爲特徵,分爲代償期和失代償期兩個階段。
1、代償期:心肺功能受損,但尚可代償,症狀相對較輕。主要表現爲咳嗽,咳痰,氣促,活動後出現喘息、呼吸困難、心慌、心悸(心跳加快,常伴有心慌)等,勞動耐力較前或較同齡人下降。
2、失代償期:主要爲呼吸衰竭和右心衰症狀。表現爲呼吸困難、喘息,夜間爲甚,氣促、心悸,活動後明顯加重,常伴有頭痛、失眠、食慾下降、腹脹、噁心,雙下肢水腫等。
本文中的老太太已經開始出現了氣促、心悸等失代償期的症狀,應引起重視,同時合併有心房顫動,病情相對危重,需要到專業醫院就診,在醫生指導下治療。避免自行治療,以免延誤病情。
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