妊娠期深靜脈血栓:困難的抉擇
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血栓栓塞性疾病是多種危險因素相互作用的結果。關於血栓形成機制,早在1856年德國病理學家曾指出:包括高凝狀態、靜脈淤滯和血管損傷。這三種因素在妊娠中不同程度地存在,導致孕婦成爲血栓栓塞性疾病的高危人羣,其風險爲非孕期的5~6倍。有部分孕婦,存在"卵巢過度刺激綜合症“,表現爲深靜脈血栓、腹水、水鈉瀦留等。近年來,隨着人們對該病的深入研究,發現:左髂靜脈受壓綜合症在妊娠患者中亦是一個重要因素甚至是發病基礎,而妊娠僅僅是血栓的誘因。某些婦女有先天性或後天性血栓形成傾向疾病,是導致血栓形成的重要危險因素之一。遺傳性的血栓形成傾向疾病包括Ⅴ因子萊頓(Leiden)突變、前凝血酶G20210A突變、甲基化四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異、抗凝血酶缺乏、C蛋白和S蛋白缺陷等。後天性血栓形成傾向疾病(也稱獲得性易栓症)主要指抗磷脂抗體綜合徵,可合併或不伴有其他自身免疫性疾病。
妊娠狀態下,一旦發生深靜脈血栓,其治療上不但是深靜脈血栓的治療,又牽涉到妊娠安全和胎兒健康發育的問題。既往對該情況,均採用”先溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續抗凝、最後停藥後再懷孕“的治療模式,該治療方法對患者創傷大、經濟費用高、住院時間長、影響下次妊娠、對患者治療依從性要求高。目前,隨着低分子肝素的廣泛應用,妊娠期低分子肝素應用相對安全逐漸得到專業的醫療人員認可,所以,治療方案上似乎應個體化設計。
本中心認爲:在妊娠合併深靜脈血栓方面,治療上似乎應多因素考量。患者妊娠爲首次還是再次?妊娠爲自然懷孕還是人工輔助懷孕(體外受精或者試管嬰兒)?是左下肢深靜脈血栓還是右下肢深靜脈血栓?是首次新發血栓還是陳舊血栓或陳舊血栓復發?有無肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危?有無合併下腔靜脈漂浮血栓?患者是衛生條件發達地區還是邊緣衛生條件欠發達地區?基於這些因素,治療方案選擇上就有個體化設計的必要。
對於年輕自然早期懷孕者,可根據患者意願,採取先溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續抗凝、最後停藥後再懷孕的治療模式,該治療對再次成功懷孕的負面影響相對較小,可以儘可能在血栓急性期消除血栓負荷量,減少血栓後遺症發生率。
對於非自然妊娠,再次妊娠機會不高者,似乎應充分監控下,選擇整個妊娠期低分子抗凝爲主的方案,於分娩前12h-2天停低分子肝素,採取正壓通氣麻醉下剖腹產,術後12h-2天開始抗凝度過產褥期,哺乳期不採取母乳餵養。
對於有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危或有合併下腔靜脈漂浮血栓者,似乎需要採取濾器保護下溶栓抗凝、再停藥流產、進而再繼續抗凝、最後停藥後再懷孕的治療模式。
患者是邊緣衛生條件欠發達地區者,似乎應充分監控下,選擇整個妊娠期低分子抗凝爲主的方案,於分娩前12h-2天停低分子肝素,採取正壓通氣麻醉下剖腹產,術後12h-2天開始抗凝度過產褥期,哺乳期不採取母乳餵養。
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