動脈栓塞:風溼性心臟病繼發房顫合
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突發腹痛,急診就診把闌尾炎、胃穿孔、膽結石、腎結石甚至宮外孕篩了個遍,最終手術探查或者大海撒網一樣腹部CT發現腸繫膜上動脈栓塞,腰痛繼而血尿,超聲一遍遍看,X-ray一遍遍照,最終血管造影發現腎動脈栓塞,而此時腎已經梗死;毫無徵兆突發下肢無力進而疼痛越來越重,查腰椎X-ray甚至核磁共振似乎有椎間盤突出,止痛針一遍遍打,最後腳趾頭變黑壞死了,才發現下肢動脈栓塞了。這些急性病程臨牀上並非罕見,這大多數都是風溼性心臟病繼發房顫合併左心耳附壁血栓惹的禍。
房顫,是心律失常的一種較常見類型,其最大危害之一就是合併的心房血栓脫落導致的動脈栓塞,按照好發部位,依次爲下肢、腸繫膜動脈、頸動脈、鎖骨下動脈以及其它動脈,甚至有腦栓塞合併下肢動脈栓塞或者下肢動脈栓塞合併系膜動脈栓塞,其死亡率大大增加。
腦栓塞(缺血性腦卒中)是房顫引起的主要栓塞性事件,同時也是房顫患者致殘率最高的併發症。伴隨房顫的腦卒中,大多由於左心房的血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。腦栓塞的危險與基礎心臟病的存在和性質有關,風溼性瓣膜病和人工瓣膜置換術後的患者有較高的危險。非瓣膜病房顫發生栓塞事件的危險爲每年5%左右,是非房顫患者發生率的2倍,佔所有腦栓塞事件的15%~20%。老年房顫患者栓塞發生率較高,50~59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發生率爲1。5%,而80~89歲者則升高到23。5%。男性患者栓塞發病率在各年齡段均高於女性。
在風溼性心臟病基礎上出現的腦卒中、腹痛腸壞死、下肢疼痛發涼壞疽,多數可以和動脈栓塞聯繫在一起,由於患者大多心功能不好,在手術上很多醫生畏手畏腳;即使專科醫生大膽準備急診手術,又受制於麻醉制約,導致手術時機一拖再拖,最終失去最佳手術時間窗。所以:單純從治病救人角度,鑑於動脈栓塞的巨大危害,建議還是儘快儘早手術,指徵適當放寬,醫患溝通要好,才能達到一個較好的臨牀收益,否則,在已經系膜動脈栓塞基礎上腸壞死、腦卒中基礎上腦出血、或者股動脈栓塞後小腿壞疽的病理生理狀態下進行治療,臨牀收益大打折扣,即使搶救成功,亦面臨巨大臨牀經濟成本和高致殘率。
目前,爲減少甚至避免災難性的周圍動脈栓塞事件,臨牀上已逐漸開展左心耳封堵器固定血栓的治療,但是規範的終生抗凝仍然是房顫合併心耳附壁血栓治療的基礎治療。除了風溼性心臟病繼發房顫合併心耳附壁血栓繼發的栓塞,粥樣硬化斑塊脫落、介入治療過程中腔內器械的脫落折斷以及醫源性栓塞亦是不可忽視的動脈栓塞原因。
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