乙肝病毒感染者肝功能正常就不需要治療嗎
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上週我出門診時遇到一位病人哭着來診。她告訴我,她自幼感染乙肝病毒,但一直肝功能正常,自認爲是攜帶者,不用治療,所以從不去醫院做系統檢查。最近因要做婦科手術,術前檢查發現,肝臟已有早期肝硬化的跡象,特別害怕,手術都不想做了,專門到我們醫院看肝病。她問我:“不是說肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不用治療嗎?”
的確,目前的抗乙肝病毒藥物都不能完全清除乙肝病毒,再加上免疫耐受期乙肝病毒攜帶者肝臟損害輕微,而此期治療的效果又不太好,所以,一般情況下肝功能正常的乙肝病毒攜帶者暫緩治療。
肝臟是個“沉默”的器官,代償能力很強,輕微的小損傷不僅不會引起病人出現症狀,而且也往往不能通過一兩次肝功能檢測來發現,需要經常檢測,動態觀察。我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中強調:“動態的評估比單次的檢測更具有臨牀意義。”因爲並非一次肝功能正常即可確定是否爲免疫耐受期的慢性HBV攜帶者。需要動態觀察,1年內至少3次ALT正常,每次間隔3個月以上才能確定爲ALT正常。
上週同樣有一位男性乙肝病毒攜帶者前來就診。以前的就診記錄,肝功能一直正常,肝臟彈性檢測也很正常。但這次檢查發現,ALT升高到60單位,再進行肝臟彈性檢查,肝纖維化有了明顯進展。因此建議他開始用抗病毒藥物治療。
肝功能正常不等於肝臟沒有病變。美國有研究顯示,ALT持續正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理檢查的結果顯示:肝組織炎症≥G2者和纖維化≥F2者分別佔18%和34%;ALT爲1~1.5倍正常值上限者肝組織炎症≥G2和纖維化和≥F2者分別佔34%和54%;當ALT >1.5倍正常值上限時,62%的患者肝組織炎症≥G2,78%纖維化≥F2。
我國也有研究顯示,ALT < 30 U/L、< 40 U/L、< 60 U/L、< 70 U/L、< 80 U/L及≥80 U/L時,肝臟炎症≥2級者分別佔1.1%、3.0%、7.1%、7.5%、8.6%及42.0%;而肝纖維化分期≥F2者則高達53.3%、55.2%、55.0%、54.8%、53.1%及57.9%。肝臟是個“沉默”的器官,代償能力很強,輕微的小損傷不僅不會引起病人出現症狀,就連肝功能檢測也常常顯示不出來任何異常。
因此,肝功能正常的乙肝病毒攜帶者儘管可以暫緩治療,但不能疏漏監測,需要定期到醫院進行全面系統的檢查,尤其是對病毒活動情況、肝臟纖維化情況進行監測。
乙肝治療不僅要看肝功能是否正常,還要看患者的年齡、家族史和伴隨疾病等多種因素。乙肝病毒感染者的肝臟纖維化程度與年齡有明顯的關係。昆明醫學院第一附屬醫院的研究顯示,慢性HBV攜帶者炎症分級≥G2級或纖維化分期≥S2者的比例,11~29歲組、30~39歲組和40~60歲組分別爲26.5%、39.4%和58.1%,隨着年齡的增長,肝纖維化發生的風險越高。
有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易進行。一項988例乙肝病毒感染者的研究發現:乙肝健康恢復組、慢性肝炎組的患者有乙型肝炎家族史的比例分別爲2.2%和47.5%,母嬰傳播的比例分別爲56.3%和93.7%,在肝硬化患者中高達96.4%的患者均爲母嬰傳播感染[4]。因此,我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦,如果HBV DNA陽性,ALT正常或未達到2倍正常值上限者,“有以下情形之一者,疾病進展風險較大,可考慮給予抗病毒治療:
①存在明顯的肝臟炎症(2級以上)或纖維化,特別是肝纖維化2級以上。
②ALT持續處於1×ULN至2×ULN之間,特別是年齡>30歲者,建議行肝組織活檢或無創性檢查,若明顯肝臟炎症或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。
③ALT持續正常(每3個月檢查一次),年齡>30歲,伴有肝硬化或肝細胞癌家族史,建議行肝組織活檢或無創性檢查,若明顯肝臟炎症或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。
④存在肝硬化的客觀依據時,無論ALT和HBeAg情況,均建議積極抗病毒治療。
肝功能是乙肝抗病毒治療的一項指標之一,但不是唯一的硬指標。肝功能正常不等於肝臟沒有病變,乙肝病毒感染者要定期監測,不要被1次肝功能正常所矇騙。定期監測,全面評估,及時治療,才能防止乙肝病毒感染者的疾病進展。
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