老年人痛風有哪些表現?痛風石是痛風的特徵性損害嗎?
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肥胖的中老年男性和絕經後婦女中,男性佔95%。5%~25%可以有家族史。高尿酸血癥發病前往往有很長的時間,可以持續幾年到幾十年。主要表現如下:
1.急性痛風關節炎常是痛風的首發症狀,幾乎所有患者都可見。這是尿酸鹽晶體沉積在關節引起的炎症反應。晶體的來源有:①尿酸過飽和釋放到關節液中,正常情況下pH>7.4,溫度37℃尿酸鈉溶解度爲380μmol/L(6.4mg/dl)。當血尿酸過高時,尿酸鹽不能與血漿白蛋白完全相關α1、α2球蛋白結合成可溶性複合物和局部關節pH導致尿酸鹽結晶沉澱,如值下降、溫度下降等。②痛風微小結節在關節滑膜上塌陷(結晶脫落)。激活沉澱結晶HAGEMAN因子,5-羥色胺,血管緊張素,緩激肽,花生四烯酸和補體系統;它還可以趨化白細胞,釋放白細胞三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子;單核細胞也可以在刺激後釋放白細胞介素-1(IL-1)關節炎發作等。
典型的突然發作比午夜因劇烈疼痛而醒來更嚴重。最容易受累的部位是拇跖關節,其他部位是踝關節、跟隨、腕關節、手指、肘關節等關節,很少發生在髖關節、骨盆、肩關節、脊柱等軀幹關節。中國392例原發性痛風中拇趾跖關節的平均受累者爲63.7%,最高達93.2%。以單關節受累爲常見,約佔90%。但隨着復發次數的增加,可能會有2或3個關節同時或相繼受累。關節發作小時內,關節會出現紅腫、熱痛和活動受限。劇烈疼痛的人可以像刀割,難以忍受,也有輕微疼痛,關節微紅,可以像往常一樣移動。當大關節受到侵犯時,會出現關節腔積液。發作往往是自限的,幾個小時、幾天、幾周自然緩解,關節紅腫熱痛完全消退,局部可出現獨特的頭皮屑和瘙癢,關節活動恢復正常。緩解期不確定,數月、數年甚至終身。在中國392例原發性痛風中,緩解期最短的是幾天,最長的是16年,第二次關節炎發作。多數反覆發作,少數無緩解期直接延長爲慢性關節炎。大約20%的患者可伴有全身症狀,包括畏寒、發熱、乏力、頭痛、噁心、全身痠痛、白細胞增多等全身症狀。少數患者體溫高達39℃以上。全身症狀的嚴重程度與關節病變的嚴重程度成正比。春秋發病率較高,飲酒、高嘌呤飲食、腳扭傷是重要誘因;穿緊身鞋,多走路、感冒、疲勞、感染、手術、利尿劑等。
2.慢性痛風性關節炎多由急性關節炎反覆發展而來,常見於未經治療或治療未達到治療目的的患者。多關節受累,發作頻繁,間歇期縮短,疼痛加重,甚至發作後疼痛也沒有完全緩解。嚴重者還可累及肩、髖、脊、骶髂、胸鎖、下頜等關節及肋軟骨,表現爲肩背痛、胸痛、肋間神經痛、坐骨神經痛。胸痛有時與心絞痛相似。尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織中,導致組織斷裂、纖維變性和軟骨和骨損傷。軟骨退行性變、滑膜增厚、血管形成、骨侵蝕缺損甚至骨折,痛風石增大,導致關節僵硬、破裂、畸形,嚴重影響關節活動,甚至無法照顧自己。如果慢性關節炎期不積極治療,仍可反覆急性發作,進一步加重關節損傷。
3.痛風石痛風石是痛風的特徵性損傷,是由尿酸單鈉細針狀結晶沉積引起的慢性異物樣反應。周圍是單核細胞、上皮細胞和鉅細胞,形成異物結節,引起輕度慢性炎症反應。除中樞神經系統外,痛風石還可以累及關節內、附近和耳郭的任何部位。不同大小的黃白凸起,小如芝麻,大如雞蛋,起質柔軟,隨着纖維增生變硬如石。數量和大小與病情有關。如果病情持續發展,痛風石的數量可以逐漸增加。中國有500多塊痛風石,最大的是17塊cm×12cm×6cm,實屬罕見。由於關節附近容易磨損,結節隆起,皮膚薄,容易破裂成瘻管,白色糊狀物排出,瘻管周圍組織呈慢性肉芽腫變化,不易癒合。其原因爲:①皮膚血液供應和營養不良,組織再生能力低;②尿酸結晶不斷從破口溢出,刺激局部組織,阻礙傷口癒合;③皮膚破裂和繼發感染形成慢性化膿竈,甚至影響骨質,導致慢性骨髓炎難以癒合。
痛風石的平均發病率爲37%,與血尿酸濃度和病程有關。血尿酸低於480μmol/L(8mg/dl)時很少發生。痛風石可發生在病史超過5年的患者中;10年以上者,發病率可達50%。大多數痛風石出現在關節炎後,少數可作爲痛風的首發症狀,無關節炎發作史,Wemiek曾報道32例,其特點是:女性多見,易發於手指關節;腎功能受損發生率高。
4.痛風腎病屍檢證實,90%~100%的痛風患者有腎損傷,臨牀統計約1/3的痛風患者有腎損傷。其特徵性病理變化是腎髓質或乳頭有尿酸鹽晶體,周圍有圓形細胞和鉅細胞反應爲慢性間質性炎症,導致腎小管變形、上皮細胞壞死、萎縮、纖維化、硬化、管腔閉塞,進而累及腎小球血管牀。慢性經過。臨牀可有蛋白尿,血尿,等滲尿,進而發生高血壓,氮質血質等腎功能不全表現。雖然17%~25%的痛風患者死於尿毒症,但很少單獨引起痛風,這通常與高血壓、動脈硬化、腎結石或感染等綜合因素有關。
急性梗阻性腎病又稱高尿酸血癥腎病,主要見於放療、化療引起的血尿酸急劇增加,導致尿酸結晶急性梗死、急性腎衰竭。
5.尿酸性尿路結石的平均發病率約爲20%~25%,佔所有泌尿繫結石的5%~10%。尿酸排泄量與血尿酸濃度相同pH值有關。血尿酸濃度大於780μmol/L(13mg/dl)或24h尿酸排泄量大於60000μmol/L(100mg/dl)結石發生率可高達50%。試驗表明,尿酸在酸性溶液中很難溶解pH6.溶液中尿酸的溶解度比爲0pH5.0時增加3.66倍,故尿液pH低尿酸容易沉澱在腎臟。當尿液pH爲5.75時,只有50%的尿酸溶解;尿液pH爲6.六點鐘,幾乎所有的尿酸都溶解了。痛風患者尿液pH大多在6以下,所以腎結石的機率更大。
約80%的病例爲單純尿酸結石,特徵是X線不顯影,其餘爲含鈣鹽或草酸鹽的混合結石,X線可顯影。單發或多髮結石,累及雙側腎臟並不少見。腎盞、腎乳頭、腎盂主要發生結石,腎皮質很少。結石也可發生在輸尿管和膀胱中,但比腎結石少見。腎絞痛和血尿是腎結石的主要臨牀表現。腎盂積水和梗阻性腎病可發生腎盂及輸尿管結石,仍易發生泌尿系感染,嚴重時可損害腎功能。以腎結石爲首發臨牀表現的痛風患者非常少見,國內392例中只有7例,佔0.07%。
6.其他臨牀表現爲肥胖、原發性高血壓、高脂血症、2型糖尿病、高血癥等其他臨牀表現爲胰島素抵抗綜合徵(代謝綜合徵),發病率越來越高,在中老年人中佔有重要地位,常伴有痛風,高尿酸血癥和痛風已納入代謝綜合徵的表現。據國內統計,40%~50%的原發性痛風和高尿酸血癥伴有高血壓和高脂血症,3%~35%伴有糖尿病;動脈粥樣硬化和冠心病可達27%。其原因爲:①痛風多見於中老年人,常有肥胖、不喜歡運動、飲酒、高脂飲食等危險因素,有利於動脈粥樣硬化。②尿酸可直接沉積在動脈壁上,損傷動脈內膜,刺激血管內皮細胞增生,導致血脂沉積在管壁上。因此,高尿酸血癥被認爲是動脈硬化和冠心病的危險因素之一。胰島B細胞也可能沉積尿酸,導致糖代謝紊亂。③同時,遺傳缺陷可導致脂肪代謝紊亂、糖代謝紊亂和高血壓。中國392例中有9例原發性痛風伴風溼性關節炎。尚有伴發系統性紅斑狼瘡的報道(表1)。
一般來說,中老年男性往往有家族史和代謝綜合徵。在誘因的基礎上,關節劇烈疼痛或尿酸結石突然發作紅腫熱等急性炎症或痛風石。
血尿酸測定是診斷的重要依據之一,尤其是在急性發作期。空腹檢測血尿酸,避免近期高嘌呤飲食、藥物、抽血前劇烈活動等干擾因素。血尿酸正常者,應重複檢測幾次,避免漏診。一些影響腎臟血尿酸排泄的藥物包括水楊酸、降壓藥、利尿劑(雙氫克尿噻)、太爾登、雙香豆素、甘氨酸、甲氧苯青黴素、醋磺己脲、維生素B、C各種X線造影劑等。
如臨牀高度懷疑痛風,而又不能立即確診者,可試用秋水仙鹼治療,若能迅速控制症狀,則爲有力的診斷依據。
1997年,美國風溼病協會制定了9項痛風診斷標準:①急性關節炎發作一次以上,1天內達到發作高峯;②急性關節炎侷限於個別關節;③整個關節呈暗紅色;④第一
腳趾腫痛;⑤急性單側頸關節炎發作;⑥有痛風石;⑦高尿酸血癥;⑧非對稱性關節腫痛;⑨發作可以自行終止。如果有3個以上的標準,可以診斷爲繼發性痛風。
在中國,原發性痛風的診斷沒有統一的標準。根據我國392例臨牀資料,提出以下幾點作爲診斷依據:①反覆發作的非對稱性和非遊走性趾跖,特別是
腳趾關節、腳踝或四肢其他關節紅腫、熱痛,可自行終止,對秋水仙鹼治療有特效;②高尿酸血癥可排除其他因素引起的繼發性高尿酸血癥,男性>390μmol(6.5μg/dl),女性>310μmol/L(5.2mg/dl);③痛風結節或關節積液證實有尿酸鹽結晶。上述三項中任何兩項均可確診。
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