重症肌無力應該如何治療？重症肌無力手術方法有哪些？

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重症肌無力是一種對人有害的疾病，所以瞭解和理解一些治療重症肌無力的方法對每個人來說都更爲重要。爲了讓更多的人瞭解一些關於重症肌無力的知識，特別是對這種疾病進行了系統的分析和解釋。以下是臨牀專家的長期經驗希望讀者能仔細閱讀和學習。

(1)膽鹼酯酶抑制藥:常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯最常用，副作用小，成人起始量60mg口服，每4h1次。可根據臨牀表現增加劑量。如果患者有飲食困難，他們可以在飯前30歲min如果患者早上起牀走路困難，可以在起牀前服用長效溴吡斯明180mg。其毒蘑菇鹼樣副作用表現爲腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、利出汗等，提前給予阿托品0.4mg它可以緩解毒菇鹼的症狀，但過量的阿托品會引起精神症狀。無證據表明，兩藥合用效果優於單藥。抗膽鹼能藥物雖然療效好，但有侷限性，如眼肌MG用藥後眼瞼下垂可改善，但部分患者複視常持續；全身MG症狀可明顯改善，但難以消除。這種藥物可以抑制膽鹼酯酶的活性Ach爲了有效的對症治療，可以改善神經肌肉遞質的傳遞，暫時改善肌力。通常使用吡啶斯的明(pyridostigmine)60～120mg，3～4次/d，飯前半小時服藥。從小劑量開始，逐漸增加劑量，調整到肌肉力量改善，可以保持飲食和日常活動，避免藥物過量。爲緩解腹痛、流涎等副作用，可同時服用少量阿托品。此外，應防止膽鹼酯酶抑制劑的長期濫用，以免阻礙nAchR的修復。

(2)免疫抑制藥:

①皮質類固醇：對T細胞有很強的抑制作用。抑制胸腺生髮中心的形成，減少nAchR-Ab的合成。適用於各型MG，眼肌型患兒顯效快而明顯，但每於感冒時復發。也可用於胸腺瘤手術前後。腎上腺皮質類固醇通常對所有年齡中至重度MG患者，尤其是40歲以上的中年人，無論是否做過胸腺切除術，都更有效、更安全，常同時使用抗膽鹼酯酶。常用於胸腺切除術的術前治療，或由於手術效果較晚，也可用於胸腺切除術後的過渡期。患者應攝入高蛋白、低糖，並補充富含鉀的飲食，必要時應服用制酸藥。目前有三種治療方法；①大劑量遞減隔日療法:第二天服用潑尼鬆60~80mg/d一開始症狀改善多發生在一個月內，往往幾個月後療效達到高峯。這時，劑量可以逐漸減少，直到隔天服用20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標準是最小劑量，不會導致症狀惡化。②隔日小劑量增加療法:第二天服用潑尼鬆20mg/d一開始，每週增加10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效；該方法病情改善緩慢，最大療效常見於用藥後5個月；加重病情的概率較小，但病情惡化的日期可能會延遲，削弱醫生和患者的警惕性。因此，提倡大劑量隔日治療。③大劑量衝擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反覆危象病例，可試用甲潑尼龍1萬mg/d，連用3d衝擊療法。經驗表明，一個療程往往不能取得令人滿意的效果，一個療程可以每2周重複一次，可以進行2次~3個療程。用藥劑量、間隔時間和療程次數應根據患者的具體情況進行個體化處理。庫欣綜合徵、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏鬆症和戒斷綜合徵等皮質類固醇的副作用不容忽視。

②細胞毒性藥物：對皮質類固醇類藥物治療無效或胸腺瘤合併的患者，可採用細胞毒性藥物治療。環磷酰胺(CTX)對B細胞的抑制更爲明顯。成人常用量爲100mg/d。靜滴200~4000mg/d，總量10g左右有效。胸腺瘤切除術後療效不佳者可聯合化療:環磷酰胺800mg/m2、阿黴素50mg/m2、長春新鹼1.4mg/m2.潑尼鬆40mg/m2.每3~4周爲一個週期，有的療效顯著。注意毒副作用和血象。硫唑嘌呤(AZA)抑制CD4T細胞，一般8周後有效。

（3）血漿置換：血漿置換或常用於胸腺切除術患者的術前治療，以避免或改善術後呼吸危象。一般來說，術前置換體內5%的血液，以確保患者能夠承受手術；它也用於其他類型的危象。絕大多數患者的症狀有不同程度的改善，可持續數天或數月。雖然該法律安全，但成本昂貴。

(4)免疫球蛋白:0.4g/(kg?d)靜脈滴注，連用5d治療，用於各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒症狀，l~2d內部症狀可以緩解。這種方法比血漿置換療法簡單易行，在病情惡化時使用。

(5)免疫抑制劑:半年內激素治療無改善，應考慮硫唑嘌呤或環磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量爲1~2mg/(kg?d)，維持量爲3mg/(kg?d)，與食物一起服用以防噁心。應注意骨髓抑制和感染的易感性，並定期檢查血象，―白細胞低於3×109/L即停用，還應注意肝、腎功能。

(6)胸腺放療或胸腺切除術：胸腺放療或手術切除術可直接抑制或清除胸腺自體免疫反應的源頭和腫瘤病變。胸腺放療還是對的MG一種真正有效的治療方法，被稱爲"非手術手術治療"。適用於療效差、易復發復發的患者，大胸腺瘤或多胸腺瘤不能手術，或惡性腫瘤術後可增加此治療。常用劑量爲40~500Gy，採用60鈷(60Co)、直線加速器和電子束照射療效穩定。

胸腺切除術：胸腺切除術仍然是MG基本療法適用於全身MG、藥效差或多次出現危象患者。中年女性患者發病3~5年療效較好。各種類型伴有胸腺瘤MG雖然手術切除療效較差，但患者仍應儘可能努力切除病竈。Blalock總結20例重症肌無力患者胸腺切除術，發現重症肌無力患者胸腺切除術是治療重症肌無力的重要手段。與非手術治療相比，手術治療在症狀控制方面具有明顯的優勢。大多數作者認爲內科治療無效，或藥物治療副作用不良，受限時胸腺切除術。亦有作者(Jaretzki等1988，Cop-per等1988)提倡早期手術，病程越短，手術效果越好。由於重症患者手術風險高，抵抗力差，需要規範手術期，以降低近期手術死亡率。

①術前準備及注意事項：除常規術前禁菸、糾正低蛋白血癥、貧血外，應用抗膽鹼酯酶藥物控制症狀。皮質類固醇激素在手術前一個月開始注射人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，用血漿替換或過濾重輸。所有患者術前必須做X線片和X線片CT除胸腺瘤外，還應進行掃描評估。儘量避免使用奎尼丁、奎寧、普萘洛爾(心得安)、多粘菌素、四環素類抗生素、氨基苷糖類抗生素等可能干擾神經肌肉間傳導功能並加重肌無力症狀的藥物；麻醉乙醚、肌鬆劑包括筒箭毒鹼(箭毒)；避免使用嗎啡等中樞神經抑制藥。常規術前檢查AchRab、psMab和CAEab。

②麻醉：全身麻醉是首選，因爲手術可能會損傷胸膜並進入胸部。麻醉採用短效巴比妥藥物誘導，然後維持全身麻醉，並在手術中不斷監測心電圖、血壓和血氣分析。術中避免使用抗膽鹼酯酶。

③切口：上述聯合切口可通過胸骨正中切口或頸部切口擴大胸腺切除術。電視胸腔鏡切除術後頸部切口輔以胸腺手術方便，創傷小，術後發病率低，易於患者接受。大多數外科醫生使用胸骨中間切口，或胸骨部分切口，或胸骨第四肋間橫切口。許多報道認爲，胸腺切除術治療重症肌無力的療效與完全切除胸腺組織有關。由於異位和迷走胸腺可以廣泛分佈在縱隔脂肪中，因此認爲清潔頸部和縱隔脂肪以去除異位胸腺組織可以提高長期療效。

④手術方法:

A.胸骨胸腺切除術：取平臥位或低半臥位，胸骨中部從胸骨手柄到第四肋骨水平，鋸胸骨，必要時也可做全胸骨切除術。對於大型胸腺瘤、二次手術或肥胖的短頸患者，可輔以頸部水平切口。胸骨切口兩側塗上骨蠟後，胸骨牽開器暴露前縱隔和頸根。

由於腫瘤多位於切口上部，推開左右胸膜，可暴露灰色、淺紅色胸腺，與周圍縱隔黃色脂肪明顯不同。從一側胸腺下極銳向上解剖分離開始，首先確認頸深筋膜在胸骨甲狀肌下的縱向延伸，在分離過程中遇到左右和中間胸腺動脈後結紮切斷。避開橫膈膜神經，否則術後會引起橫膈膜麻痹。將1~2個分離切斷引流到左無名靜脈下的胸腺靜脈。胸腺的一側或兩側可以進入無名靜脈的後部，兩側的頂部通常有來自甲狀腺下動脈的動脈分支。注意不要損傷，以免意外傷害甲狀旁腺。仔細檢查縱隔是否有異位胸腺或殘餘胸腺。研究證明，從頸部到膈肌的脂肪組織中可能有微小的胸腺瘤或增生性胸腺組織，術中應一起清除。

徹底止血，特別注意胸骨前後膜和胸骨斷面的出血。將引流管放置在前縱隔的最低位置，胸膜部分切除無法修復的胸膜間隙，改爲胸部引流。不鏽鋼絲固定分裂胸骨，不損傷胸骨兩側的內乳動脈，鋼絲通過胸骨出血可電凝止血。注意將鋼絲周圍的殘留端置於適當的位置，避免術後不適、分層縫合骨膜、胸肌筋膜和皮膚。

B.頸部胸腺切除術：現在主要輔以電視胸腔鏡切除胸腺。仰臥位，擡起肩膀，稍後仰頭。取胸骨上窩2cm爲中點沿皮折行弧形切口，兩側達胸鎖乳突肌。在頸闊肌平面下游離皮瓣，達到甲狀腺水平，達到胸骨水平。中間分開條狀肌，胸腺可見胸骨甲狀肌。切斷甲狀腺下靜脈後，可見胸腺左上極。留結紮線作牽引。右上極同法解剖，切斷前結紮，將兩極完全遊離到胸骨切痕水平，前血管爲無名靜脈。將胸腺從胸骨後壁遊離，將兩側向上拉時，可見胸腺靜脈，結紮切斷。先遊離胸腺右側，向下延伸至右下極。將胸腺與主動脈與心包前方遊離，最後遊離左下極及其尾端，往往向下延伸至主動脈肺窗。所有遊離胸腺後，將胸腺和前縱隔脂肪全部切除，置管引流縱隔後，逐層縫合切口。縫合頸闊肌後拔除引流管，充分擴肺，如此雖一側或兩側胸膜有小破裂，亦不必置胸管引流。

⑤術後治療:術後患者不清醒時，應將氣管插管留回病房進行呼吸監測，清除呼吸道分泌物。如果輔助呼吸不能在3~5天內清除，應切開氣管，將胃管放入食物和藥物中治療；患者清醒時，咽喉肌肉恢復正常，即可獨立呼吸咳嗽。血氣分析指標表明，呼吸功能正常時，可拔除氣管插管，鼓勵患者咳嗽咳痰，加強護理。

由於手術創傷、免疫功能變化和術後敏感性變化，重症肌無力患者會加重肌無力症狀或蘑菇鹼樣反應，術後繼續抗膽鹼酯酶藥物治療。根據病情調整劑量。術前服用潑尼鬆的患者術後只服用激素類藥物，口服或靜脈給藥。在症狀消失後停止用藥，直到症狀消失。若術中發現胸腺瘤，術中發現周圍組織浸潤，術後症狀不穩定，術後常規放療前縱隔區。

⑥手術效果：術後早期效果良好，死亡率爲0%~2%。臨牀資料報告:一般認爲重症肌無力伴有胸腺瘤的患者，手術效果不如無瘤患者；年輕女性伴有胸腺肥大或增生Ⅱ重症肌無力患者手術效果較好；術前乙酰膽鹼受體抗體滴度較高，術後降至正常水平以下者效果較好。由於重症肌無力病變範圍難以分期，無法對藥物治療、血漿置換、胸腺放療和胸腺切除術進行比較和評價。

（7）其他治療：除上述常用治療外，還有經皮穿刺胸腺微波介入、血漿交換或淨化、丙球蛋白大劑量靜脈注射免疫吸附和抗性CD4-McAb等治療。MG根據中醫辯證，屬脾腎虛損，常以補中益氣湯爲基本治法，重用黃芪。

(8)危象處理:應急救援。首先，保持呼吸道暢通，保持有效呼吸。輕度呼吸肌麻痹，鼓勵咳痰、吸氧、俯臥、頭低、胸外加壓人工呼吸。若呼吸咳痰嚴重無力，痰多，應儘早插管或切開氣管，進行人工呼吸和吸痰。檢查原膽鹼酯酶抑制劑的劑量和用藥時間，注意用藥不足或過量。針對不同類型的危象，給予相應的藥物治療：如對肌無力危象，先在肌內注射新斯明1mg，然後根據病情，每隔0次.5～1小時注射0.5～1mg。少量多次用藥可避免膽鹼能危象。如果肌力反而加重，則表明已發生膽鹼能危象，立即停用膽鹼酯酶抑制藥，可靜脈注射阿托品1~2mg。對於反頑症危象，應停止上述用藥，靜脈輸入地塞米松或甲基氫化潑尼鬆琥珀酸鈉500mg，1次/d，連續6天可恢復肌肉運動終板功能，恢復後再確定膽鹼酯酶抑制劑量。危象多由感染引起，可給予青黴素等抗感染藥物。重症肌無力可併發心功能損傷，還應注意血壓穩定。