讓人糾結的小兒腦外傷治療
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病例簡介(外院提供):
患兒,女,7歲。車禍傷頭痛。入院檢查:意識清楚,神經系統檢查無特殊異常,無其他系統器官伴發傷。CT(2014-6-8):左額頂顱骨內板下不均勻高密度影,佔位效應不明顯。
入院診斷:左額頂硬膜外血腫。因意識清楚,行保守治療。次日自訴仍頭痛,複查頭顱CT(2014-6-9):左額頂顱骨內板下均勻高密度影,輕度佔位效應,同側腦室變小。
診斷同前,但血腫增多。因意識清楚,繼續保守治療。
經治療,症狀漸減輕。20余天後,再複查複查頭顱MRI(2014-7-2):血腫基本吸收。
點評問題:是否需要早期手術?
觀點1:不手術
論據1:患兒意識清楚,血腫佔位效應不明顯;
論據2:手術有風險,萬一不順,會得不償失;
論據3:密切觀察,病情變化,複查CT證實,再手術。
觀點2:儘早手術
論據1:硬膜外血腫量多,吸收慢;
論據2:手術難度不大,效果快;
論據3:病情加重,如觀察不及時,會貽誤手術時機;
論據4:保守治療,長時甘露醇脫水,對腎臟不利。
賀教授觀點:入院時儘快手術,清除血腫。
分析:頭顱外傷後繼發性急性硬膜外血腫,有繼續增大趨勢,難以估計;如若病情變化,觀察不及時,常會喪失最佳手術時機。誰能保證孩子血腫增大,不會發生在後半夜、週末、節假日這些醫療資源警惕性較弱的特殊時段呢?當然,有些醫生會考慮,萬一手術不順,效果不好,如何向家屬交待的問題,因而採取等病情加重再予以手術的決策。
醫生應從最積極治療的角度出發,制定治療方案。當然,對於一些伴發其他器官複合傷,生命體徵不穩定,身體衰弱者,也可考慮先穩定病情,充分準備,再做手術;但醫護人員必須高度負責,密切注意,動態觀察,隨時可組織好人員進行手術,以防萬一於術前。
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