腦白質病變難明確，藥物治療是關鍵

摘要：患兒因步態不穩前來就診，完善一系列檢查後考慮診斷為異染色質腦白質營養不良。予複合維生素B+芳基硫酸酯酶A+骨髓移植治療，患兒行走困難逐漸改善，步態較前有明顯的好轉，行走穩，膝超伸也在日常的行走及家長有意的糾正訓練中逐漸改善，但複查頭顱MRI，患兒病變範圍有縮小的趨勢，證明腦硫脂代謝有所改善。

【基本信息】女、2歲3個月

【疾病類型】腦白質病變

【就診醫院】佳木斯市中心醫院

【就診時間】2019年11月

【治療方案】複合維生素B+芳基硫酸酯酶A+骨髓移植

【治療週期】住院治療1月，一個月門診隨訪

【治療效果】行走困難逐漸改善，步態較前有明顯的好轉，行走穩，膝超伸的情況也在日常的行走及家長有意的糾正訓練中逐漸改善，但複查頭顱MRI，患兒病變範圍有縮小的趨勢，證明腦硫脂代謝有所改善

一、初次面診

這位患者是一個2歲的小女孩，在這個美好的認知能力慢慢成長起來的時候，她的母親發現孩子走路非常不穩，1歲的時候站不穩還想着可以慢慢來，但2歲了和同齡的小朋友相比起來實在是發育得太慢了，仔細觀察，孩子站着的時候，膝蓋總伸得很直甚至有些向後，整個人也有點稍稍前傾。媽媽説得很隱晦，説她還覺得孩子的智力也比同齡小朋友發育得慢一些，像叫爸爸媽媽都比較晚，媽媽心裏總是不踏實，最後還是決定帶孩子來看看醫生，想搞清楚發育得比較慢究竟是什麼原因導致的。

二、治療經過

我聽了孩子媽媽的描述，先給孩子查了生長髮育情況，量身高88cm，體重11.5kg，頭圍46.5cm，胸圍44cm，對照小兒體格生長髮育標準表格，提示小兒體格的生長髮育情況是正常的，沒有營養不良或過剩的表現。我思考了一下，想給孩子再神經查體，但由於孩子的配合度比較差，神經查體無法進行。我決定先給孩子查一下頭顱MR，觀察腦部的發育情況，並查血常規、血生化，查有無感染及電解質紊亂的可能。

檢查結果回示頭顱MR提示：雙側大腦半球白質及胼胝體可見大片狀T1WI低信號、T2WI高信號，T2FLAIR呈高信號，雙側內囊後肢及胼胝體壓部病變呈DWI高信號。白質病變部分呈“虎紋樣”改變。血常規及血生化未發現明顯異常，結合頭顱MR結果，我補充完善了尿沉渣試驗，果不其然，尿沉渣中含有大量異染顆粒。此時我基本考慮孩子目前的問題就是腦白質營養不良晚期嬰兒型，第1期。我建議孩子媽媽辦理入院，進一步完善檢查明確診斷，並做下一步治療。孩子媽媽非常緊張，有一段時間説不出話，我將檢查結果詳細地告知她後，她點點頭鎮靜了下來，抱着孩子收拾東西去辦理入院了。入院後我又完善了血白細胞及皮膚成纖維細胞芳香硫酸酯酶A活性的測定，結果為陰性，此時可以確診這孩子的診斷就是異染色質腦白質營養不良了。

治療上我首先採取了酶替代療法，使用人尿液中提取芳香硫酸酯酶A進行靜脈輸注，補充缺乏的芳香硫酸酯酶A，以改善孩子步態不穩、行走困難、肌張力低等症狀，同時口服補充維生素B營養神經，防止腦白質營養不良導致神經纖維萎縮。但是，酶替代療法只是對症治療，芳香硫酸酯酶A不能通過血腦屏障，要更好地改善症狀，還是需要骨髓移植手段。然而骨髓移植的開展需要等待合適的骨髓供體，而我們能做的只有做好一切準備然後等待，我與家長溝通好病情並努力安撫好家屬的情緒。

（MRI：雙側大腦半球白質及胼胝體可見大片狀T1WI低信號、T2WI高信號，T2FLAIR呈高信號，雙側內囊後肢及胼胝體壓部病變呈DWI高信號。白質病變部分呈“虎紋樣”改變。）

三、治療效果

經過酶替代治療後，患兒肌張力較前有所提高，行走步態稍有改善，可以直立行走，但仍然不能行走較遠的距離。數月後，等到有合適的造血細胞供體，並順利完成骨髓移植，患兒的行走困難逐漸改善，步態較前有明顯的好轉，行走穩，膝超伸也在日常的行走及家長有意的糾正訓練中逐漸改善，但複查頭顱MRI，患兒雙側大腦半球白質及胼胝體仍呈現T1WI低信號、T2WI高信號，T2FLAIR呈高信號，雙側內囊後肢及胼胝體壓部病變呈DWI高信號，但同前片相比，範圍有縮小的趨勢，證明腦硫脂代謝有所改善。

四、注意事項

1、出院後重點關注患兒生長髮育與同性別同年齡段相比較的情況，注意肌張力、智力、對外界環境的反應力、情緒、精神狀態、進食等情況，有發育遲緩、精神異常或神情淡漠、反應力低下等情況及時就醫，複查腦白質情況。

2、除日常生活中要重點關注患兒生長髮育情況外，還要定期複查大腦發育情況，觀察病情變化。

3、腦白質營養不良預後較差，患者及患兒都需要保持一個積極健康的心理狀態面對病情，避免消極情緒，積極配合治療，有利於病情的好轉。

4、腦白質病變與基因相關，建議孩子母親得做好基因診斷，或在下次妊娠時注意產前檢查芳香酸酯酶A活性。

五、個人感悟

異染質腦白質營養不良是腦白質病變較常見的一種，是一種常染色體顯性遺傳病，對患兒影響較大，預後也很差，因此有此家族史的家庭下一代應做好產前檢查，母親妊娠時產前檢查羊水中芳香硫酸酯酶A活性，確診後應終止妊娠，也有助於減輕給患兒帶來的痛苦。

異染色質腦白質營養不良目前沒有完全治癒的手段，常見的治療方法為酶替代療法及骨髓移植。前者是針對芳香硫酸酯酶A缺乏而導致的硫脂水解異常出現的一系列症狀，如行走困難、步態不穩、智力發育遲緩等的對症治療，但其對腦內的作用甚微，相比之下後者的療效更明顯些。另外，有研究表明成功的基因治療對這一疾病有根本性治療的效果，但其投入臨牀應用還未得到解決。