胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤治療進展
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結外粘膜相關淋巴組織(簡稱MALT)淋巴瘤佔所有淋巴瘤的4%~13%。MALT淋巴瘤多見於女性,患者中位年齡60歲,原始部位胃腸最常見(約45%~56%),其他部位包括肺、眼和結膜、甲狀腺、腮腺、皮膚和乳腺等多部位同時發生的MALT淋巴瘤約佔11%~23%,其中眼結膜、胃和甲狀腺MALT淋巴瘤患者的預後最好。浙江大學醫學院附屬第二醫院放射治療科王連聰
臨牀上大多數MALT淋巴瘤患者為I~ii期,長期隨訪研究發現I~ii期MALT淋巴瘤患者很少受到遠距離的影響,因此很多I~ii期MALT淋巴瘤患者只需局部根治放射治療即可。放射治療是I~ii期MALT淋巴瘤患者根治性治療的主要手段,放射治療患者可以取得良好的療效,保持器官功能的現在,大宗文獻報道,早期MALT淋巴瘤患者接受單純放射治療的5年生存率達到95%以上,無病生存(DFS)率達到77%。
一、胃MALT淋巴瘤診斷
胃MALT淋巴瘤好發年齡50~60歲,男性略多於女性,症狀為上消化道出血、上腹痛和消化不良,b組症狀極少見。通過內窺鏡檢查可以更好地明確病變範圍,胃鏡中看到的腫瘤常常位於胃體遠側和胃竇,以粘膜下廣泛浸潤為主,胃鏡下多點活檢可以明確病理診斷,如果淋巴瘤病理診斷不明確,建議檢查b細胞克隆。胃腸造影檢查可見特徵x線表現胃MALT淋巴瘤患者,CT掃描可檢測胃壁侵犯深度、胃周圍或腸繫膜淋巴結轉移。腫瘤侵犯胃周區域的淋巴結,極少侵犯外周淋巴結的臨牀上胃MALT淋巴瘤I~iie期最多,佔60%~80%,iiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii臨牀研究在幽門螺桿菌(Hp)流行病學、體外實驗室研究和抗Hp感染治療等方面充分證明了Hp在胃MALT淋巴瘤發病中的重要性,胃MALT淋巴瘤必須接受Hp感染檢查,胃活檢標本必須接受Hp免疫組化檢查。
二、胃MALT淋巴瘤治療
胃MALT淋巴瘤治療方法包括手術、抗Hp感染、放療和化療。過去的主要治療手段是手術,如全胃切除或部分胃切除,近年來,保留胃功能的治療成為主要治療手段。
1.抗Hp治療
IE期低度惡性胃MALT淋巴瘤,對抗Hp感染治療有效。對於Hp陽性IE期胃MALT淋巴瘤,抗Hp治療優先,文獻報道局部緩解率為80%~90%,療效持續,局部複發率低,5年跟蹤患者完全緩解(CR)71%,5年生存率達90%。有薈萃分析顯示 :抗Hp治療失敗後,與單純化療(68例)相比,放療(112例)可取得較高CR率(97.3%對85.3%,P=0.007),放療可取得與手術(80例)類似的緩解率(97.3%對92.5%,P=0.2),且較好地保留了器官功能。
2. 放射治療
胃MALT淋巴瘤對放療敏感,放射治療為非創傷性治療手段,能保留患者胃功能,提高生存質量。胃MALT淋巴瘤放射治療適應證主要為抗感染(抗Hp)無效或Hp陰性IE期、iie期以上、t(11)、(q21)易位或轉換的胃MALT淋巴瘤。臨牀研究證明,IE期胃MALT淋巴瘤抗Hp感染治療失敗,Hp陰性IE~ⅡE期胃MALT淋巴瘤接受單純放射治療可取得良好治療效果,放射治療已成為I~Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的根治治療手段。IE、ⅱE期胃MALT淋巴瘤患者接受放射治療的CR率超過95%,5年的生存率超過80%。
目前尚未對I~ⅱE期胃MALT淋巴瘤的照射目標區完全一致。I期患者的目標區域包括胃和胃周圍放置1.5~2,即全胃和胃周圍淋巴引流區。ⅱ期患者目標區除了在全胃和胃周圍放置1.5~2次cm,即胃和胃周圍的淋巴引流區外,還需要腹主動脈旁等淋巴引流區。處方劑量:亞臨牀病爐照射劑量為30gy,大體腫瘤可補充到36gy左右。
3.化學療法
化學療法常用於胃MALT淋巴瘤患者術後或放射治療後輔助治療,以簡單化學療法為主要治療手段的文獻報道極少見,化學療法方案不一致的胃MALT淋巴瘤大部分只能部分緩和,局部復發。單純化療的局部控制率約為40%。
4.手術
胃MALT淋巴瘤傾向於在粘膜下廣泛浸潤,手術治療經常接受全胃切除術,切除所有腫瘤爐的全胃切除術嚴重影響患者的生存質量,部分接受胃切除術的人容易復發殘胃。由於胃MALT淋巴瘤通過抗Hp治療、放療能夠取得與手術治療同樣的療效,並保存了胃的功能,手術治療已不再是胃MALT淋巴瘤的主要治療手段。低度惡性胃MALT淋巴瘤的手術治療僅限於腫瘤合併穿孔或急性出血等急症情況。
三、治療建議或選擇
基於上述臨牀研究證據,美國NCCN指南建議,低度惡性胃MALT淋巴瘤的小腫塊臨牀ⅠE期、Hp陽性者接受抗Hp治療3周,同時合用組胺H2受體阻滯劑。3個月後通過內鏡病理和Hp檢查,結果均為陰性時,隨訪觀察。Hp為陽性時,淋巴瘤為陰性或淋巴瘤為陽性,但病情穩定時,可選擇二線抗菌藥物治療3周。無論是Hp陽性還是陰性,如果胃MALT淋巴瘤沒有得到控制或者病情發展,都要考慮放射治療。對於大腫塊IE期或iie期,Hp陰性者首先考慮放射治療。
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