確診肝膿腫後,行B超引導下肝膿腫穿刺引流術得到改善
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摘要:患者女,65歲,因3天來無明顯誘因反覆出現腹痛,主要以右上腹爲主,同時伴隨有噁心、嘔吐等不適,嘔吐胃內容物數次,量具體不詳,無畏寒、發熱及盜汗,無黑便、便血及陶土色便等不適,曾就診於當地衛生院,經保守治療(具體不詳)後,症狀無明顯改善,今腹痛症狀加重就診於我院。
【基本信息】女,65歲
【疾病類型】肝膿腫並肝內膽管積氣,2型糖尿病
【就診醫院】泰州市中醫院
【就診時間】2022年05月
【治療方案】手術治療爲主:行B超引導下肝膿腫穿刺引流術,藥物治療:頭孢哌酮舒巴坦抗感染
【治療週期】住院治療16天,定期返院複查
【治療效果】患者上腹部疼痛症狀緩解,血常規、肝功等指標基本恢復正常,血糖控制可
一、初次面診
患者是一位60多歲的阿姨,現在正退休在家享受老年生活,進入診室第一眼看上去就比較胖,在講到自己最近的病情時,總是保持着非常樂觀積極的情緒。通過患者的描述得知在3天前感覺到自己的右上腹有點不舒服,有時候還有明顯的疼痛,以脹痛爲主,而且越來越明顯。另外一個症狀就
伴隨有噁心、嘔吐等不適,嘔吐主要以胃內容物爲主,並沒有出現發熱的症狀;在這次就診之前還曾到當地的鄉鎮衛生所使用抗生素治療,具體治療情況不是很清楚,現症狀並沒有緩解,且出現了加重,纔不得已到我院就診。
爲了能夠進一步明確具體的病因,建議患者先去完善腹部CT,結果回示:考慮肝內膿腫,肝內膽管多發積氣;膽總管積氣;肝臟下緣及右側結腸旁溝滲出、積液;盆腔少量積液:右側腹壁腫脹、皮下脂肪間隙模糊:感染?建議結合臨牀。專科查體:腹部平坦,無皮疹,腹壁靜脈無曲張,無胃腸型和蠕動波,全腹柔軟,右上腹壓痛,局部肌緊張,墨菲氏徵陰性。結合患者症狀及相關檢查結果,建議住院治療,取得同意後便以“肝膿腫”收治入院。患病以來患者睡眠、精神較前下降,飲食欠佳,體重無明顯變化。
二、治療經過
患者入院後,便開始詢問病史:曾經是否有膽囊結石、肝炎、肝硬化、膽囊炎等病史,平時飲食衛生條件如何,患者都否認了以上病史,只是說自己血糖已經升高數年,曾診斷爲2型糖尿病,期間一直未規律使用降糖藥物及檢測血糖,平時主要是通過飲食控制,可是最近自己的血糖一直控制不好,並說自己的飲食衛生非常乾淨,都不曾到外面的餐館或者路邊攤就餐。
患者此次就診是由於右上腹疼痛,可能是膽囊或者肝臟方面的原因,但其否認有慢性肝炎、肝硬化等病史,且無發熱、低熱、消瘦。黃疸等不適,可以基本上排除原發性肝癌,必要時可以完善肝穿刺檢查。其次,此次發病比較劇,右上腹疼痛的症狀逐漸加重,且急性發作時可有噁心、嘔吐,但沒有出現黃疸,查體時Murphy徵陰性,腹部CT未見膽囊結石和膽囊腫大,因此,也可以初步排除膽囊炎、膽石症的可能。最後,結合患者病史及相關腹部CT,初步考慮糖尿病基礎上的細菌性肝膿腫可能性最大。
爲了明確是否細菌性因素導致,也爲了排除阿米巴蟲感染,在與患者溝通後完善血糖檢查、血常規、肝功能、糞便檢查、腎功能、心電圖、、凝血功能、免疫學清檢查等檢查,結果回示:血常規:中性細胞比率88.5 %、白細胞17.5X10^9/L、中性細胞數15. 5X10^9/L,超敏CRP 196.01 ng/L、Y 谷氨酰基轉移酶178.1 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶68.00 I0 /L、丙氨酸氨基轉移酶55.60 IU/L、直接膽紅素19.4μmol/L、總膽紅素32.4umol/L、白蛋白30.4 g/L,糞便檢查未找到阿米巴病原體或包囊,免疫血清等檢查結果未見明顯異常。綜上初步診斷爲:1、肝膿腫並肝內膽管積氣 2、2型糖尿病。
我還是第一次面對這樣一位血糖長年升高,控制不佳,同時抵抗力較低,合併有肝膿腫的患者;治療上在未確定病原菌之前,經驗性選擇廣譜類抗生素,但患者曾在外院使用過抗生素治療,效果不是非常的理想,且症狀逐漸加重;因此,單純用抗生素治療的效果肯定不是很好,還可能會有容易復發的風險。爲了更好的治療肝膿腫,在與患者溝通並取得同意後,擬行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術“治療。
由於患者入院後血常規化驗顯示白細胞計數及中性粒細胞比率、超敏CRP較高,同時最近血糖控制不是特別理想,而高血糖會不利於術後的恢復,因此,術前使用胰島素進行降血糖,以及使用頭孢哌酮舒巴坦控制炎症,完善乙肝、HIV、心臟彩超等相關術前檢查,排除手術禁忌後,入院第二天便在局部麻醉下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”。術中順利抽出100ml左右黃色膿性液體,立即將膿液塗片送檢,進行細菌培養和藥敏試驗,穿刺後放置引流管沖洗膿腔並引流,操作過程順利,術後患者未訴特殊不是,於是安返病房。
很快送檢的細菌培養結果及藥敏實驗結果出來了,細菌培養爲:大腸桿菌(+),而藥敏提示對頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素敏感,於是術後繼續予大劑量、足療程的頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療,並且記錄每日的引流量,定期通過引流管沖洗膿腔並引流,囑咐患者清淡的糖尿病飲食,要規律使用降血糖藥物,並監測三餐前及睡前血糖。
術後第2天查房時,患者訴穿刺部位有疼痛不適,未訴噁心、嘔吐等不適,同時對穿刺部位進行常規換藥護理,穿刺孔未出現流膿、滲液、血腫等情況,爲了能夠進一步加快膿腫的吸收,便在引流的第2天使用等滲鹽水沖洗膿腔。
術後患者恢復情況良好,留置引流管11天后,引流管無膿液流出,沖洗液比較清亮,複查腹部CT超,膿腔較前明顯縮小,於是拔除引流管。術後14天,查房時患者未訴特殊不適,血糖控制可,家屬及患者要求出院,綜合評估後予以辦理出院,囑咐出院後多休息,並定期複查。
圖示:腹部CT 考慮肝膿腫引流術後改變:膿腔較前變小
三、治療效果
患者入院前行腹部CT提示有肝膿腫並肝內膽管積氣,且右上腹疼痛的症狀較前嚴重,伴隨有噁心、嘔吐等消化道不適症狀,入院完善相關檢查結果後,入院第二天在局部麻醉下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”,術中抽出的膿性分泌物及藥物試驗結果出院後,給予頭孢哌酮舒巴坦敏感抗生素治療,術後11天引流管未見引流液,複查B超膿腫的體積縮小,腹部不適及噁心、嘔吐等症狀消失,便拔除引流管,術後14天患者穿刺部位未見出血、流膿等異常,血糖控制可,未出現其它不適,便給予辦理出院,出院後1周返院複查腹部B超:膿腔基本吸收完全,血常規、肝功能等指標基本恢復正常,血糖控制可。
四、注意事項
1、患者既往有2型糖尿病史,住院期間需要糖尿病飲食,並規律監測監測血糖,出現異常後及時告知醫師,出院後需定期就診糖尿病門診隨訪。
2、穿刺後需要密切注意穿刺部位的情況,當出院劇烈疼痛、流膿、出血等不適後,要及時告知醫生,平時要記錄引流液及注意穿刺部位的局部護理,避免發生感染。
3、出院1周後需返院複查腹部B超、血常規、肝功能等,且出現病情不見好轉或加重時,可隨時就診。
4、飲食:清淡糖尿病飲食爲主,可以適量進食富含蛋白、綠葉蔬菜、低脂、易消化食物,保證每日所需的熱量。
5、情緒心理:家屬要加強與患者溝通,增強患者戰勝疾病的信心,在病情好轉後可以帶患者進行散心,放鬆心情。
五、個人感悟
肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變,主要分爲三種類型:細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫等,臨牀上多表現爲發熱、肝區疼痛、肝腫大。現在很多的肝膿腫無誘因出現,基本上不符合上述三種常見的類型,且糖尿病的比例較普通人羣明顯要高一些,可能與糖尿病發病率明顯升高有關。
通常對於肝膿腫的患者,主要是以抗生素治療爲主,但是針對長期血糖升高,控制不佳,同時合併有肝膿腫的患者,如果不控制血糖,只是用抗生素,那麼達不到理想的治療效果;因此,該案例中的阿姨在術前,便給予胰島素降血糖治療,由於病原菌並沒有明確,便經驗性給予頭孢哌酮舒巴坦等三代頭孢抗感染治療,待細菌培養及藥敏實驗出來後調整用藥。
其次,由於該病例中阿姨血糖偏高,抵抗力較低,且膿腫並肝內膽管積氣,綜合評估後建議局麻下行“B超引導下肝膿腫穿刺引流術”,將術中膿液進行培養及藥敏實驗,從而選擇比較敏感的抗生素治療,而膿腫穿刺引流術不僅簡單低廉,還對較難處理的多發肝膿腫,其治療成功率也比較高,術後通過引流管用等滲鹽水對膿腔進行沖洗,必要時還可以注入抗菌藥物,能夠有效促進膿腔的吸收,有利於疾病的恢復。
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