類風溼關節炎病證結合治療

類風溼關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一個以累及周圍關節爲主的多系統性炎症性自身免疫疾病，典型症狀爲對稱性、多個周圍性關節的慢性炎症病變。臨牀表現爲受累關節疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續、反覆發作過程。病理改變爲關節滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節軟骨、骨和關節囊破壞，最終導致關節畸形和功能喪失。本病在我國的患病率約爲0.32～0.36%，是造成我國人羣喪失勞動力和致殘的一個主要病因。

一、西醫病理改變和中醫病機認識

RA是一自身免疫性疾病，確切病因目前尚不清楚，可能和遺傳及感染有關。遺傳因素造成RA的易感性，感染因素可能觸發疾病，多種複雜因素參與RA關節內與全身的免疫紊亂過程。其病理涉及關節和關節外病理改變兩個方面：RA關節基本病理改變是滑膜炎，其過程大致可分爲滑膜炎期、肉芽腫期、纖維化期。滑膜炎釋放的炎性介質、酶及細胞因子，刺激破壞軟骨，對關節軟骨、韌帶、關節囊和基質的膠原產生侵蝕作用，導致軟骨破壞、纖維化及關節腔狹窄、畸形，同時關節附近肌肉產生廢用性萎縮;RA關節外病理改變主要爲血管炎和血管周圍炎，累及中、小動脈和(或)靜脈。類風溼結節易形成於受壓或易摩擦部位的皮下或骨膜上，是血管炎基礎上發生的一團壞死組織，內含纖維素和免疫複合物，周圍爲柵狀排列的組織細胞，外圍爲單核細胞和肉芽組織，也可見於心包、心肌、心內膜和肝內等，引起相應症狀。

中醫認爲RA屬於骨痹、頑痹、尪痹、歷節風等範疇。風、寒、暑、溼、燥、火等六淫外侵是本病發病的外部條件，正氣不足則是本病發生演化的內在因素。稟賦不足、調攝不慎或嗜慾無節，致氣血肝腎虧損，肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則無以充養筋骨，至虛之處，容邪之所，風寒溼邪乘虛而入，正邪相搏，使經絡、肌膚、血脈、筋骨乃至臟腑氣血閉阻，而致肢體疼痛、麻木、腫脹、變形、僵直，即成斯疾。故本病以肝脾腎虧虛爲其本，風、寒、溼、熱、痰、瘀爲其標，經脈痹阻不利、氣血瘀阻不通爲其病理機制，病變機制可歸納爲“虛、邪、瘀”三個方面。

二、診斷及鑑別診斷

(一)診斷標準

美國風溼病學會於1958年制定了本病的診斷標準，並於1987年進行修訂。現將1987年診斷標準簡述如下：

(1)晨僵每天持續至少1h，至少6周;

(2)3個或3個以上關節腫脹至少6周;

(3)腕、掌指、近端指間關節腫脹至少6周;

(4)對稱性關節腫脹至少6周;

(5)手X線片改變，至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄;

(6)皮下結節;

(7)血清類風溼因子(RF)含量升高。

以上指標如具備4項以上即可確診。

(二)鑑別診斷

1.風溼性關節炎：本病多見於青少年，病前多有咽痛史，起病急，發熱明顯，白細胞增高，病變以侵犯大關節爲主，關節紅腫熱痛顯著，呈遊走性，關節腫脹時間短，多在1～6周內自然消退，無晨僵和肌萎縮，愈後不遺留關節畸形，X線檢查無骨質改變。心臟損害發生率高，有皮膚環形紅斑、血清抗“O”增高而RF陰性。

2.強直性脊椎炎：強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)主要侵犯脊柱，尤以骶髂關節病變最爲常見，多見於青壯年男性，有一定的家族遺傳傾向，90%以上患者HLA-B27陽性。強直性脊柱炎以往稱爲類風溼性脊柱炎，目前該名稱已廢用了達20年之久，理由是強直性脊柱炎與類風溼性關節炎是兩種完全不同的疾病，強直性脊柱炎亦絕對不是一種特殊部位的類風溼性關節炎。強直性脊柱炎與類風溼性關節炎有所不同，它主要侵犯纖維軟骨關節，如椎間盤、胸骨柄，恥骨聯合與棘間韌帶。骶髂關節100%受累，有軟骨破壞，腐蝕與軟骨下骨皮質硬化，最後纖維化至骨性強直。在關節囊和韌帶附着於骨骼處也可以出現局竈性炎性病竈，也會有反應性纖維化與骨質沉着。

3.骨性關節炎：本病多見於50歲以上，病變主要限於膝、髖、踝、脊柱等經常負重的大關節，手指則以遠端指關節出現骨性增生和結節爲特點。關節無紅腫，肌肉萎縮不多見，活動後加重，休息後減輕，無明顯晨僵，血沉大多正常，RF陰性。

4.銀屑病關節炎：本病多發生於皮膚銀屑病變後若干年，其中30～50%的患者表現爲對稱性多關節炎，與RA極爲相似。其不同點爲本病以手指或足趾遠端關節受累爲主，且表現爲該關節的附着端炎和手指炎，也可出現關節畸形，但血清RF陰性。

三、治療

(一)西醫治療

1. 一般性治療：包括休息、關節制動(急性期)、關節功能鍛鍊(恢復期)、物理療法等。臥牀休息只適宜於急性期、發熱以及內臟受累的患者。

2. 藥物治療：治療RA的藥物有主要有非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風溼藥物(DMARD)和糖皮質激素等。

(1)NSAID：是治療RA的基本藥物，具有鎮痛消腫作用，是改善關節炎症症狀的常用藥，但不能控制病情，必須與改變病情抗風溼藥同服。常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康等，至少服用2周方能判斷其療效，效果不明顯可改用另一種NSAID藥物。由於本類藥物療效協同作用不明顯，不宜同時服用兩種NSAID，以免增加不良反應。

(2)DMARD：任何確診爲RA的患者，如果具有進行性的關節疼痛、明顯的晨僵或疲勞、活動性滑膜炎、ESR和CRP持續高水平、或影像學表現關節損害，不論使用NSAID是否能充分緩解症狀，都應在確診後3個月之內開始DMARD治療。常用於RA的DMARD包括羥基氯喹(HCQ)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、甲氨蝶呤(MTX)、來氟米特，較少使用的有硫唑嘌呤、D-青黴胺、金鹽、美滿黴素以及環孢黴素。基於藥物的安全性、方便性以及費用的考慮，許多風溼病醫師首選HCQ和SSZ，但對於病情明顯活動或提示預後不良的患者，推薦使用MTX或聯合用藥。對於使用MTX有相對禁忌以及由於療效不佳(其劑量已達25 mg/周)或不能耐受的RA患者，推薦使用生物製劑或其他DMARD，可單獨或聯合使用。

(3)糖皮質激素：本藥可使關節炎症狀得到迅速緩解，改善關節功能。但不能根治本病，停藥後症狀會復發，且長期使用會造成依賴性和諸多不良反應。因此，本藥適用於有關節外症狀或關節炎明顯或急性發作者。

3. RA的手術治療：對於疼痛無法耐受、關節活動範圍受限以及因關節結構破壞導致功能受限者，可以考慮手術治療。RA外科治療包括關節置換和滑膜切除術。前者適用於較晚期有畸形並失去功能的關節;後者可使病情得到一定的緩解。

(二)中醫病證結合治療

RA由於其病程綿延，多伴有關節強直和變型，曲伸受限，病變部位在經筋骨骱，病機爲虛實夾雜，風、寒、溼纏結日久，痰瘀互阻，蘊而化熱釀毒，故治療本病應注意正虛邪實兩方面，根據病邪的性質和氣血的關係，進行辨證論治。臨牀根據不同的病理階段，可分爲急性發作期和緩解期(包括慢性發病期)進行辨證治療。

1.急性發作期

(1)熱毒熾盛

主症：關節腫脹，紅腫熱痛，疼痛劇烈，觸之更甚，活動不利，筋脈拘急，局部喜冷怕熱，口渴汗出，煩悶不安，或發熱，小便短黃，大便乾結，舌紅，苔黃，脈弦數或弦滑。

治法：清熱解毒，涼血活血，通絡止痛。

方藥：四妙勇安湯合清營湯加減。

金銀花、野菊花、連翹、玄蔘、當歸、生地、水牛角、丹蔘、赤芍、秦艽、威靈仙、絡石藤、生甘草。

方藥述評：本病主要病機爲熱毒熾盛，阻閉經絡關節所致。方中金銀花、野菊花、連翹清熱解毒;玄蔘滋陰清熱解毒;水牛角善清營血熱毒，生地涼血清熱養陰;當歸、丹蔘、赤芍活血化瘀、通絡止痛;威靈仙、絡石藤、秦艽祛風化溼、通絡止痛。方中滋陰藥和辛涼清熱藥相伍，可透解陰分和經絡關節熱毒;清熱解毒藥和活血化瘀藥相伍，可使清熱而無寒遏血脈之弊。諸藥相合，共湊清熱解毒、涼血活血、通絡止痛之效。

加減：熱毒傷津，關節紅腫熱痛劇烈，壯熱煩渴，舌紅少津者，可用犀角清熱解毒，涼血止痛;若痛不可觸，病及一個或多個關節，兼有發熱、惡風、煩渴者，爲表正未解，用白虎桂枝湯加減清熱解表，通絡止痛。

(2)溼熱壅盛

主症：關節腫脹，紅腫熱痛，疼痛劇烈，觸之更甚，活動不利，筋脈拘急，局部喜冷怕熱，口渴汗出，煩悶不安，或發熱，小便短黃，大便乾結，舌紅，苔黃，脈弦數或弦滑。

治法：清熱燥溼，活血通絡。

方藥：四妙散和犀角湯加減。

水牛角、梔子、黃芪、黃柏、蒼朮、薏苡仁、大黃、海桐皮、威靈仙、忍冬藤。

方藥述評：本病主要病機爲感受寒溼之邪，入裏化熱，或感受溼熱之邪壅於經絡、關節，治宜清熱燥溼，活血通絡。方中薏苡仁利腸胃，消水腫，治筋骨麻木;黃柏苦寒清熱燥溼堅陰偏於下焦，善祛下焦溼熱;佐以蒼朮苦溫燥溼健脾，使溼去而不再生;水牛角清熱除煩，並制黃柏、蒼朮燥溼太過，固護陰液;大黃瀉熱通腑，活血化瘀;梔子清心除煩，清三焦之熱從小便出;黃芪益氣固表養胃氣並瀉心肺之火，祛諸經之痛;海桐皮苦平，治腰腳不利，血脈痹塞;威靈仙，祛風溼，通經絡，消痰涎，散癖積;忍冬藤清熱解毒通絡;方中清熱養陰之品與燥溼之品合用使溼去而不傷陰液;瀉熱使熱從前後二陰而出，令熱邪有出路;清熱藥合以活血祛瘀藥，以免冰縛之弊，諸藥合用，共奏清熱燥溼，活血通絡之功效。

加減：若壯熱煩渴，加生石膏、知母清熱止渴;大便祕結者，加大大黃用量，並加芒硝瀉火解毒、通便;熱盛傷津者，加玄蔘、生地、沙蔘養陰生津;偏上肢者加桑枝、薑黃;偏下肢者加川牛膝以引藥直達病所;熱毒爲甚者，方用四妙勇安湯加味，取玄蔘、生地、銀花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清熱解毒，涼血消炎止痛;當歸、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、仙鶴草除溼利關節以助止痛。

2.慢性緩解期或慢性發病

(1)肝腎虧虛，寒溼阻絡

主症：關節疼痛、腫脹、晨僵，得溫或活動後症狀減輕，舌體正常或胖大，舌質淡紅或淡白，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑或弦緊。

治法：滋補肝腎，散寒化溼，通絡止痛。

方藥：陽和湯合蠲痹湯加減。

羌活、薑黃、當歸、黃芪、赤芍、防風、秦艽、茯苓、桑寄生、細辛、牛膝、甘草。

方藥述評：本病病機爲肝腎虧虛、寒溼阻絡，着於筋骨、肌肉、血脈之中。痹症雖有風寒溼之不同而皆有風，其本則必以營衛不足周身，賊風承之。故黃芪益氣固表，扶正祛邪;防風疏散風邪，二者合用實表氣，炙甘草補脾和胃助衛氣，當歸補血活血;赤芍清熱涼血，可散血緩急止痛;茯苓甘淡滲溼，利水消腫;薑黃行氣破瘀，通經止痛，偏於上肢;秦艽祛寒溼，下水，利小便，止肢節痛;羌活散表寒，祛風溼，利關節;桑寄生祛風溼強筋骨;細辛，辛溫祛風，散寒，行水，開竅;牛膝活血通經，引血下行，引領諸藥下達病所，主治下肢之風溼痹痛。全方補血、活血，涼血藥相伍益氣疏風之品使衛氣固營血和，營衛調和則虛邪賊風無以乘虛而入;辛溫祛溼通經絡之品稍佐清熱藥，使寒去並免於溫燥太過。善走上者與善行下者配伍時周身氣機得以通暢，引領諸藥直達病所。諸藥合用使風寒溼得祛、氣血得充、經絡得活、筋脈得養則諸證自除。

加減：風勝者見關節疼痛遊走不定，加荊芥祛風止痛;溼勝見肢體關節重着，舌體正常或胖大者，加防己、薏仁、獨活利溼通絡;關節腫脹甚者，加萆薢、木通利水通絡;肌膚不仁者，加海桐皮、豨薟草祛風通絡;水腫腳氣，肢體風癢者，加桑枝祛風溼行氣血;寒勝見胸腹冷痛，肢體微軟者，加草烏或烏頭溫中止痛。

(2)肝腎虧虛，溼瘀互阻，瘀而化熱

主症：痹證日久不愈，骨節疼痛，腫脹畸形，不可屈伸，形疲無力，頭暈耳鳴，腰膝痠軟無力，夜寐不安，潮熱盜汗，持續低熱。舌質淡或淡紅，苔薄或薄白而幹，脈沉細數或沉細無力。此型見於RA慢性期。

治法：補益肝腎，散寒化溼，祛瘀清熱。

方藥：桂枝芍藥知母湯合虎潛丸加減。

虎骨(可用狗骨代替)、牛膝、熟地、當歸、白芍、鎖陽、雞血藤、伸筋草、薑黃、威靈仙、秦艽、桃仁、紅花、杜仲、忍冬藤。

方藥述評：此類症候病機爲痹症遷延日久，損及氣血，肝腎虧虛，正虛邪戀，痰瘀阻絡，瘀而化熱。方中熟地滋陰養血，虎骨壯骨強筋，鎖陽溫陽益精，潤燥養陰，杜仲，補肝腎，強筋骨;四者合用共奏補益肝腎之功。牛膝活血通經，引血下行，引領諸藥下達病所，主治下肢之風溼痹痛;當歸，養血活血;配以白芍除血痹，破堅積，緩急止痛;更加桃仁、紅花活血化瘀;薑黃，破血下氣，消癰腫，善行於上;秦艽祛風溼，下水止痛;威靈仙，祛風溼，通經絡，消痰涎，散癖積;伸筋草祛風除溼，舒經活絡;雞血藤，行血補血，舒經活絡;忍冬藤清熱解毒通絡。方中滋補肝腎藥與養血活血化淤行氣要相伍，使補而不滯，淤血祛，新血得源而生;消痰除溼並以行血補血，祛有形之邪共奏舒經活絡之功。善走上者與善行下者配伍時周身氣機得以通暢，引領諸藥直達病所。諸藥合用，以達補益肝腎、散寒化溼、祛瘀清熱之目的。

引領諸藥作用於周身止痛;當歸、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老加減：症見下肢紅腫者，加知母清相火併治腿腫，引藥下行;瘀熱化火傷津見關節疼痛紅腫，入夜尤甚，舌紅少津，脈弦數者，可用犀角散，加防己、海桐皮清熱除溼、通絡止痛;關節強直，舌質黯，苔白膩，脈細澀，治宜化痰祛瘀，搜風通絡，用桃花飲加穿山甲、全蠍、蜈蚣養血活血化痰通絡;畏寒肢冷，腰膝冷痛者，加補骨脂、淫羊藿、骨碎補溫腎壯陽;上肢痛甚者，加羌活、桑枝;下肢甚者，選加獨活、防己通經活絡;疼痛較劇屬寒溼過盛者，加川、草烏溫經散寒止痛;關節紅腫，可加萆薢、薏仁、地龍祛溼止痛;陽虛日久，溼邪流注關節化痰、關節畸形者，用陽和湯加味，鹿角膠、熟地大補精血，麻黃、炮姜、肉桂通陽開痹，炒白芥子去痰，紅花，桃仁、當歸、全蟲活血化瘀通絡。

(3)痰瘀凝滯

主症：關節疼痛反覆發作，時輕時重，關節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，關節周圍皮色黯滯，疼痛較劇，停著不移，或肢體重着，麻木不仁，舌質紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細澀或沉弦。

治法：化痰祛瘀，祛風通絡。

方藥：二陳湯合活絡效應丹加減。

半夏、陳皮、茯苓、膽南星、當歸、丹蔘、制乳香、制沒藥、五靈脂、全蠍、白殭蠶、大蜈蚣。

方藥述評：方中半夏、陳皮、茯苓、膽南星燥溼化痰;當歸、丹蔘、乳香、沒藥、靈脂活血化瘀、通經活絡;再配全蠍、白殭蠶、蜈蚣等搜風化痰之蟲類走竄之藥，以增強通絡之力。全方共奏化痰逐瘀、搜風通絡之功。

加減：若見氣虛者，加生黃芪、黨蔘以益氣;見關節腫脹僵硬、風痰明顯者，加天麻、牙皁、白附子祛風化痰。

(三)專方專藥治療

1. 複方三蛇酒：白蛇、蘄蛇、烏梢蛇、蜈蚣、防已、防風、全蠍、蜣螂蟲、露蜂房、生地、羌活、忍冬藤、海風藤、金雀花根、桑枝、黃芪、甘草。上諸藥用高梁酒浸出液，水酒調服。適用於類風溼性關節炎症狀頑固，關節變形明顯。

2. 木瓜丸：組成木瓜、川芎、白芷、威靈仙、狗脊、牛膝、雞血藤、海風藤、人蔘、川烏、草烏、當歸，功能祛風除溼，溫經通絡，強筋健骨，通痹止痛，用於溼痹。

3. 舒筋丸：組成獨活、寄生、川斷、細辛、秦艽、茯苓、桂枝、防風、川芎、白芍、制川烏、制草烏、當歸、生地、炙甘草。功能活血祛風，舒筋通絡。

4.虎潛丸：組成黃柏、知母、熟地、當歸、芍藥、牛膝、龜板、虎脛骨、鎖陽、陳皮、乾薑、羊肉，主治筋骨軟弱，腿足消瘦，行走無力。

5.風溼聖藥膠囊：組成土茯苓、桃仁、玉竹、五味子、黃柏、人蔘、紅花、穿山龍、獨活、當歸等十八味，功能舒筋活絡，祛瘀止痛，活血祛風。

6.追風膏：組成麝香酮、廣西血蠍、當歸、獨活等，功效祛風散寒，行氣活血，通經止痛。

7.特製狗皮膏：組成生川烏、生草烏、羌活、威靈仙、附子、肉桂、血竭、乳香、沒藥、青風藤、樟腦、顛茄流浸膏等48味，功能祛風散寒，舒筋活血，活絡止痛。

四、病證結合治療的難點和對策

類風溼關節炎不同於一般的風寒溼或風溼熱痹證，邪在經絡肌腠，微汗可解。類風溼關節炎屬於中醫頑痹、骨痹的範疇，邪多在骨骱經筋，和瘀血痰濁膠結在一起，難解難去。

急性起病，關節紅腫熱痛，疼痛劇烈，伴有發熱、口渴，儘管可表現出氣分實熱症狀，但非白虎類清解氣分邪熱可以奏效，亦不可大劑梔子、黃芩、黃柏等苦寒清熱，以免傷陰化燥。此期多屬風、溼、熱邪，溼瘀互阻，蘊結日久化熱，阻閉經筋血脈、骨骱，此時當大劑養陰清熱、涼血活血，佐以散風化溼、通絡止痛。大劑養陰，一可引諸藥深入血分、陰分;二可滋陰榮筋。藥用生地40～60克、赤芍15克、玄蔘30克、丹蔘30克、當歸15克、山羊角30克、白芍15克、忍冬藤30克、秦艽 15克、地丁15克、威靈仙15克、薏苡仁30克。方中重用生地、玄蔘、山羊角請解經筋熱毒、養陰通痹;丹蔘、赤芍、白芍、當歸涼血活血、散瘀通絡和脈;忍冬藤、秦艽、地丁、靈仙清熱解毒、通絡止痛;薏苡仁清化溼熱;甘草調和諸藥;舌苦黃膩、脈滑數、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛風化溼。

慢性起病或緩解期關節腫痛、僵直者，病多屬腎臟虧虛、寒熱錯雜、痰瘀互結。此時治療不僅要注意不通則痛，亦應注意不榮則痛。不通則痛在於風痰溼瘀膠結，阻遏經筋血脈、骨骱;不榮則痛在於陽(氣)虛失於溫養，陰虛失其榮養。此時治療宜寒熱並投、陰陽並補，重在補腎，補腎中尤在甘溫補陽。血脈經筋得陽氣溫煦才能調暢，膠濁溼邪得陽氣始得溫化。可用桂枝芍藥知母湯合四妙散加生地、川斷、巴戟天、當歸、骨碎補、仙靈脾等治之。小關節腫痛者，加全蟲5克、靈仙15克、桑枝15克;髖膝關節疼痛者，加鹿角膠15克，重用川斷至30克;關節腫脹尤其是大關節者，加防已15克、海桐皮15克。此方寒溫並投，補腎時重用養陰，佐以甘溫助陽以微生少火，暖腎經陰寒。此外，補腎注意強筋壯骨，筋骨壯，則邪難滯留。祛溼濁採用四妙散，不取三仁湯之宣化，是因其溼濁在經筋，深伏於裏，非輕揚宣化可解。

類風溼關節以局部關節腫大爲主者，可採用外治法。藥物外敷，使藥物直接作用於局部。關節腫脹多爲痰、溼、瘀互結，聚積於經筋骨骱。外治宜偏於溫散，即使關節局部輕度發熱，亦多屬瘀阻生熱，並非因熱而致，乃邪閉經絡關節，鬱而發熱，不可輕率投以寒涼清熱之藥，遏其氣血經脈，加重病情。反之，溼熱或邪毒阻遏氣血、血脈，肢體亦可有發涼的感覺，若投以溫熱散寒，亦徒加重病情。

辨類風溼或其他慢性病屬熱屬寒，應綜合全身症候及舌脈而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒熱亦有一定的關係。一般而言，血沉快者，多爲熱證和虛熱證;血沉不快者，多屬虛寒或寒熱錯雜證。