糖尿病肢體血管病變的手術治療

手術治療主要是針對重度缺血（CLI）病人進行設計和進行的。重度肢體缺血主要是由下肢動脈廣泛的粥樣硬化閉塞引起，與潰瘍、壞疽聯繫緊密。CLI表現爲多節段的病變，可累及主髂動脈、股淺動脈、膕動脈以及膝下三分支動脈。

肢體的再血管化對緩解靜息痛、潰瘍癒合、保肢及改善生活質量至關重要。CLI再血管化（手術治療）的方法主要包括旁路手術和腔內治療。
　　1、手術方法的選擇
　　⑴根據BASIL臨牀試驗的建議，重度肢體缺血的患者預期壽命>2年且有可移植用的靜脈，推薦行旁路手術，因爲隱靜脈具有良好的遠期通暢率。
　　⑵如果預期壽命小於2年且無可移植用的靜脈，應行EVT。
　　⑶雖然旁路手術後血流量增加能促進潰瘍癒合，但與EVT相比手術併發症較多，腔內治療EVT因其微創、對病人條件要求不高及可重複而廣泛應用於CLI患者，效果良好、併發症少，保肢率高。
　　⑷EVT已逐漸替代旁路手術，是CLI患者的一線治療方案，近期的研究報道CLI患者腔內治療的保肢率可達90％。
　　⑸雖然旁路手術作爲標準的血管再通手段，能獲得良好的遠期通暢率，但因其創傷大、併發症較多而不能適用於所有患者。
　　2、手術治療的相關問題
　　⑴跨大西洋協會（TASC）對於腹股溝下動脈病變提出的分類及建議是基於以往的循證醫學證據，但對膝下（BTK）動脈病變缺乏指導性。
　　⑵約30％CLI患者的病竈侷限於BTK。
　　⑶BTK動脈病變常爲瀰漫性、長段狹窄或閉塞，血管直徑小、鈣化嚴重、血液流速緩慢、影像學上流出道狀況差，是EVT的一大挑戰。
　　⑷爲精確治療嚴重脛足動脈閉塞性疾病，所有下肢組織缺失或壞疽的患者都應行動脈造影術。
　　3、腔內治療策略
　　⑴隨着腔內技術的不斷提高以及治療經驗的積累，對膝下血管病變的認識逐漸深入，其腔內治療需要發展一套完整的處理策略。
　　⑵Mustapha 提出“Jenali小腿流出道分級及干預方案”，針對具體的缺血區域，應優先打通相應動脈。
　　⑶CTO病變的新認識和“休眠血管”概念的提出改變了傳統治療觀念，同時也肯定了溶栓治療在治療CTO病變中的價值。
　　⑷Angiosome理念的應用對保肢手術具有臨牀實用性，應當成爲實現CLI保肢目標的重要理論依據。