從外科臨牀的視角看肝癌的介入治療
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對於介入治療,肝癌患者常有兩種錯誤的認識。一種是過分地強調介入治療的優越性,對其過分地依賴,反覆接受五六次,甚至七八次都不嫌多,並拒絕其它治療手段的聯合應用。另一種錯誤認識是另一個極端,即過分地強調介入治療的缺點,認爲介入治療是容易招致病情惡化的治療方式,拒絕應用。上述兩種認識都是偏面或錯誤的,常使患者錯失最佳治療方案和療效,令人擔憂。
臨牀地位
介入治療是經動脈介入化療栓塞的俗稱,是肝癌治療的常用手段之一,與手術治療、局部治療、藥物治療一起,統稱爲治療肝癌的四大手段。現階段,我國肝癌綜合治療的現代觀似乎可以這樣描述:以手術治療爲傳統治療方式,以局部治療爲重要發展方向,以介入治療爲主要輔助手段,以藥物治療爲主要研究熱點,四方面的手段綜合應用,科學聯合,相得益彰。因此講,介入治療不是肝癌治療的唯一手段,但也不應或缺。
方法與特點
肝癌介入治療的方法並不複雜。在(右側)大腿根部找到股動脈,局部麻醉下,向動脈腔內插入一細軟的導管,並將該導管的末端送至肝癌的營養動脈,向肝癌內送入血管栓塞物和化療藥, 起到“餓死“和“毒死”肝癌的效果。
介入治療作爲一項常用的肝癌治療手段,優勢突出,但劣勢也明顯。優點包括操作簡單、創傷不大、可反覆應用、對大肝癌效果更好、對多發病竈有明顯優勢等;缺點對肝癌的清除力相對較弱、癌組織殘留率較高、對癌腫的中央部位效果好、對癌竈周圍的微靜脈浸潤區無明顯療效、近期療效滿意、遠期複發率高、對肝功能有不同程度的影響等。
影響因素
介入治療的療效與以下幾方面有關。一是腫瘤動脈血供的豐富程度和動脈供應枝的情況。動脈血供越豐富,動脈供應枝越粗大,越單一,療效越好;反之亦然。二是化療藥和栓塞劑的應用量。兩種物質的應用劑量既取決於癌竈的大小,更取決於肝功能狀況。雖然在理論上講,化療藥和栓塞劑應用得越多,療效越好,但是,如果肝功能儲備不良,用過了,也會適得其反。三是肝癌細胞的生物學特點。生物學特性不同,癌細胞對“餓”和“毒”的反應性也大不一樣,有的癌很容易被“餓死”和“毒死”,而有的正好相反。第三個方面是肝癌的病理特點,即肝癌長成了什麼樣,如肝癌較爲集中,侷限於一個完整或較完整的包膜內,易取得滿意的療效,如肝癌呈浸潤性生長,周圍有許多衛星竈,則難以取得較好的療效。這一特點反映到臨牀上,就是有些肝癌對介入治療的療效很好,而有些則並不理想。最後,也是不可忽略的一點,是介入醫師的專業理論和技術水平。醫師的經驗越多,技術越好,當然療效也就越好。
重複應用介入治療,療效上有一定程度的加強或疊加作用。但這種加強或疊加作用會隨着應用次數的增加而明顯減弱。通常認爲,前三次介入治療的疊加作用較爲明顯,值得期待。
可見,滿意的介入治療效果通常是多個有利因素綜合作用的結果,有利因素越多,療效越好,反之亦然。這就是臨牀上有些肝癌的介入療效好,有些則不甚理想的最重要原因。
拿手好戲
隨着研究的深入、技術的提高和經驗的積累,肝癌介入治療的臨牀應用有日益擴大的趨勢。但從肝膽外科臨牀的視角和聯合治療的觀點看,介入治療的臨牀應用範圍主要包括如下幾個方面:一是體積較大且沒有靜脈癌栓的肝癌,直徑在5公分以上的肝癌動脈血供較爲豐富,栓塞物和化療藥容易集中在腫瘤體內,起到很好的療效,這可爲局部治療、肝切除或肝移植奠定必要的基礎;二是多發的肝癌竈,癌竈數量在3個以上,甚至更多,且分散於左右肝葉。對於這種情況,介入治療容易將其一網打盡,具有突出的優勢。
慎用範圍
根據介入治療的特點,不難推出,其臨牀應用主要受以下幾方面的限制。一是肝功能背景。化學藥物和栓塞劑的應用,勢必對肝功能造成一定的影響,其影響程度與兩者的用量有明顯的正相關,化療藥用得越多,栓塞的範圍越大,對肝功能的影響就越大。因此,化學藥物和栓塞劑的應用量應“量肝而行”,而不能只是“量癌裁衣”。對於肝功能較差者,原則上禁用介入治療。第二,如癌竈內缺乏足夠的動脈血供,療效就大打折扣,介入治療得不償失。第三,對於存在門靜脈主幹癌栓者,介入治療顯得不甚全面,應該慎用。
通過上述介紹,可以看出,肝癌介入治療的臨牀應用原則應包括兩個方面:一是該用就用,用其特長;二是強調聯合,不宜“單幹”。通過多學科技術合作,多視角理論融合,多手段聯合應用,進一步彰顯介入治療的應用價值,提升肝癌的科學治療水平和臨牀療效。
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