戊型病毒性肝炎如何診斷好 戊型病毒性肝炎有哪些表現
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【臨牀表現】
1.潛伏期對戊肝的潛伏期究竟有多長,目前認識尚不統一,1955年德里流行的潛伏期爲18~62天,平均40天,1983年觀察志願受試者的潛伏期是36天,1986年Azamgsn、Kashmir和我國新疆調查爲10~49天,平均15天,莊輝綜合3次同源戊肝流行,潛伏期爲15~75天,平均36天。這與各地的流行病學特點不完全雷同,統計條件不一致,病毒感染的數量以及病毒株的某些差異均有關。綜合國內外報告,一致的認識是戊肝潛伏期比甲肝略長,比乙肝又短,一般爲2~9周,平均爲6周。
2.臨牀表現目前被公認的臨牀型有急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎。對慢性肝炎尚有爭議。
(1)急性戊肝:佔戊肝的86.5%~90.0%。包括急性黃疸型和急性無黃疸型兩種,二者之比約爲1∶5~10。
①急性黃疸型:佔急性戊肝的75%,臨牀表現與甲肝相似,但其黃疸期更長,症狀更重。A.黃疸前期:主要表現爲急性起病。起病時可有畏寒、發熱、頭痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症狀(出現率約20%),關節痛(7%~8%),倦怠乏力(60%~70%),繼之出現食慾缺乏(75%~85%)、噁心(60%~80%)、嘔吐、上腹不適、肝區痛、腹脹、腹瀉等消化道症狀。部分患者呈現輕度肝大,伴觸痛和叩擊痛。此期持續數天至半月。在本期末尿色漸深,如化驗已可表現出尿膽紅素和尿膽元陽性,血膽紅素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升。B.黃疸期:體溫復常,黃疸迅速加深,尿深如濃茶,大便色淺,皮膚瘙癢(29%),消化道症狀重,持續至黃疸不再上升後方可逐漸緩解。此期一般爲2~4周,個別病例可持續8周。各項肝功能化驗在此階段也升至高峯,以後漸緩解。C.恢復期:症狀、體徵及化驗全面好轉。各種症狀減輕至消失平均約15天,肝臟回縮及肝功能復常平均約27天。此期一般爲2~3周,少數達4周。
②急性無黃疸型:臨牀也有急性期與恢復期兩個階段,但表現比黃疸型輕。部分患者無臨牀症狀,呈亞臨牀型。亞臨牀型感染多,而成人則多表現爲臨牀型感染。
(2)重型戊肝:約佔戊肝的5%,較甲肝重型多見。通過對近十年來世界各地多次戊肝流行的調查,一致公認戊肝的重型女性比男性多(2∶1~5∶1);孕婦多,重型肝炎中孕婦佔60%~70%,其次爲老年人和病毒重疊感染者多,尤以乙肝患者再感染HEV時易發生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多,其與亞急性重型之比約爲17∶1,二者區別不能僅僅以時間來劃分,根據新疆戊肝流行時的多數臨牀報道資料綜合,還應參考如下特點。
①急性重型戊肝:孕婦多見(57%~60%),尤其是妊娠晚期更多(約佔70%);病情發展迅猛,多數孕婦在正常產或早產後病情急劇變化;血膽紅素還在輕度或中度升高時,即可出現一系列重型肝炎的臨牀表現,且無酶膽分離現象;肝濁音界縮小與正常者各佔一半;全部病例皆有肝性腦病,昏迷病例皆有腦水腫,Ⅲ度以上昏迷者成活率極低;出血程序與黃疸深度呈正相關,個別病例出現瀰漫性血管內凝血(DIC);預後與昏迷深度,出血程度、妊娠早晚及臟器衰竭頻數呈正相關,與黃疸深度無明顯關係,成活者病程雖較長,但未見肝炎後肝硬化之表現。
②亞急性重型肝炎:除孕婦外,還見於老年和其他病毒感染者,尤其是HBV;病情發展較急性重型相對緩慢;黃疸較急性重型肝炎深,持續時間也長,酶膽分離現象較多見;多數患者肝濁音界不縮小,個別病例可見肝脾輕度腫大,後者多出現在乙肝患者又感染了HEV的情況下;幾乎全部病例皆可出現腹水、下肢水腫和低蛋白血癥,少有出現肝性腦病;病程較長,病程中可出現多種併發症;病死率與臟器衰竭的數目密切相關,臟器衰竭的頻數依次爲肝、凝血系統、中樞神經系統、腎臟。
(3)淤膽型戊肝:新疆資料顯示少見,僅佔0.1%。也有報道顯示,淤膽型戊肝較常見,發生率高於甲肝約7.5%。臨牀表現與甲肝淤膽型相似,黃疸期較長,但預後良好。
(4)慢性戊肝:對戊肝有無慢性化過程以及有無慢性病毒攜帶者,認識尚不一致。日本有報道在流行期有58.2%病例發展爲慢性肝炎。國內趙素之對500例急性戊肝做3~28個月隨訪,發現有12%患者的症狀、體徵、肝功能檢測及活組織病理檢查均未恢復正常,且符合慢性遷延性肝炎改變。但對新疆東部二次戊肝流行時病例的一年系統隨訪,都未發現有慢性化病例。國內莊輝、印度Khroo等人的觀察,也未發現急性戊肝發展爲慢性化者。這些結果的不一致是否與病毒株型別、人羣的免疫水平、年齡及其他社會因素有關,均待進一步研究。
(5)不同生理階段患戊肝時的臨牀特點:
①妊娠期戊肝:不僅發生率高且易發展爲重型,1986~1988年新疆戊肝流行時,孕婦發病佔24%。在重型肝炎中孕婦佔27%,非孕婦佔4.6%,病死率也高,多國報道在10%~20%,最高有39%者。妊娠晚期病死率最高(20.96%)、中期次之(8.46%),早期(1.5%)與一般育齡婦女(1.4%)接近。病情發展迅速,往往在黃疸尚未達重肝水平時,即發生肝腦綜合徵。肝臟縮小者佔一半。肝組織病理檢查示肝細胞以變性腫脹爲主。大出血後的肝組織同時呈現缺血、缺氧改變。容易發生流產、早產、死胎及產後感染。往往在產後病情急轉直下,主要死因爲腦水腫、產後出血、肝腎綜合徵、上消化道出血及腦疝。在向重型發展的過程中相繼出現Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子減少,多數病例血小板和纖維蛋白原正常,僅個別發生DIC。
②小兒戊肝:隨年齡增大,發病率漸高。未見有新生兒發病的報道,1~3歲病例佔發病的22.2%,7~14歲佔77.8%。若與成人相比兒童發生率低,新疆報道過3160例,患者中兒童佔9.11%,病死率0.52%,也較成人爲低。起病急,症狀較輕。發病初期有呼吸道症狀者較多(6.7%~20.3%),脾大的比例(19.8%)高於成人(0.22%)。雖黃疸型病例佔絕大多數(98.2%),但不如成人黃疸升高幅度大,持續時間長,肝功能改變以ALT升高爲主。
③老年戊肝:發病率約佔總髮病數的3%~10.9%,比成人低,比兒童高。起病較隱襲。臨牀也以黃疸型爲主,淤膽型肝炎所佔比例較多,黃疸深,持續時間長。病程相對較長,恢復較慢,住院時間比成人組約長1倍。重型肝炎相對較多,高於成人組但低於孕婦。併發症多,易繼發感染。預後較好,病死率低,未見變慢性報告。
【診斷】
應根據臨牀表現及實驗室檢查,結合流行病學情況進行綜合分析,按照“病毒性肝炎防治方案”(以下簡稱“方案”)規定條件判斷該病人有無肝病,肝病是繼發於其他疾病還是病毒性肝炎,再依病原學檢測結果確定是否爲戊肝。(由於抗-HEVIgM有一定的假陽性率,抗-HEVIgG在部分患者可持續很長時間,故最好同時檢測IgM與IgG,並連續檢測,觀察動態變化,確診意義就更大。)病理診斷可增加臨牀診斷及分型的可靠性。在“方案”所列的各種臨牀分型中,戊肝未見有肝炎後肝硬化,至於有無慢性戊肝,爭議較大。現被公認的臨牀型有急性肝炎,重型肝炎和淤膽型肝炎。
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