警惕血小板減少性紫癜過度治療
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血小板減少症是常見的出血性疾病,原因多,最常見的是特發性血小板減少性紫癜(ITP)疾病。ITP是血液科的常見病,以血小板明顯減少、皮膚粘膜、器官出血爲主要表現。其特點是外周血小板減少,血小板使用壽命縮短,骨髓巨核細胞正常或增多,有成熟障礙。根據臨牀表現、發病年齡、血小板減少的持續時間和治療效果,分爲急性型和慢性型,急性型多見於兒童,自限性多,慢性型多發於青年女性。目前治療多以免疫抑制治療爲主。但而,在臨牀工作中,我們經常遇到這種病人。我們必須追求將血小板數量提高到正常人的水平。這種態度是不可取的。廣州市第十二人民醫院血液內科陳玲珍
血小板的主要功能是止血,ITP的主要問題也是出血。我們很容易理解,只要患者不出血就行了嗎?但是,影響患者的生活質量不就好了嗎?爲什麼必須正常提高血小板呢?可能有患者會問,如果能提高到正常水平,爲什麼不呢?這裏面就有一個醫生和患者之間認識不一致的問題。哪種認識正確呢?無疑,醫生是正確的,如果某個醫生一定要將你的血小板提高到正常水平,而不斷地加大激素劑量或者長期大劑量應用強的鬆、美卓樂等藥物,也是不對的。
患者要求將血小板提升到正常水平,可以理解。但是,我們應該認識到,對於一些病人來說,這可能需要增加強鬆的劑量,或者長期大量的劑量來維持,從而帶來的副作用是我們不能接受的。病人抵抗力下降引起的感染,長期性應用皮質激素引起的水腫,滿月臉部和水牛腰、臉部痤瘡、骨質疏鬆症、股骨頭壞死等,這些副作用的危害遠大於血小板。這是典型的過度醫療帶來的危害。
ITP作爲自身免疫性的良性疾病,目前還沒有完全根治的方法。ITP治療的目的是將患者的血小板數量提高到安全範圍,防止嚴重出血,降低病死率,而不是使血小板數量達到正常範圍。因此,臨牀上患者血小板數超過30x109/L,無出血表現,患者不從事增加出血危險的工作和活動,不予治療,但應隨訪觀察。血小板低於30x109/L,有出血症狀,年齡大,患病時間長,有凝血障礙、血小板功能缺陷,有高血壓、感染、外傷等因素,有必要服用抗血小板聚集藥物等。因此,對於不需要治療干預的患者,過度治療不僅無法控制病情,還會增加併發症的發生率,危及患者的生命。因此,需要治療的患者應綜合考慮出血危險、療效、副作用、患者依賴性等,權衡利害後選擇適當的個人治療方法,並在不影響療效的前提下最大限度地降低藥物副作用。
而且對於兒童ITP患者來說,由於兒童免疫功能還不是很健全,所以隨着年齡的增長,兒童ITP有一定的自限性,也就是說不治療自己也會慢慢好轉,如果出血症狀比較輕,就不需要主動處理。ITP治療目標不必追求血小板計數達到正常水平,而是提高到安全水平,即(30~50)×109/L,避免過度治療。
治療ITP療效的標準是什麼?應該有三個層次。一是血小板正常,這是最好的。第二,血小板不符合正常要求,但也可以維持5萬左右,不影響患者的生活質量。第三,血小板明顯低,1萬左右,部分可能限制患者的生活。例如,不能進行劇烈的運動等。最後這一點是患者經常關心。問題是,這樣的患者一般持續服用2~4片強鬆,增加劑量可能會提高血小板,但由此引起的副作用危害更大,醫生有責任向患者說明情況,不是轉移患者,而是轉移激素劑量美國血液學會、英國血液學會標準化委員會以及中國關於ITP治療專家共識中都明確提到,ITP最低治療目標是不出血,而不是長期大劑量應用激素。這一點希望患者能夠充分認識和理解,認識到過度醫療的危害。
兒童ITP病前往往有病毒感染史,因此在積極預防感冒的同時,要慎重接種疫苗,避免誘發、加重出血。平時仔細觀察出血情況,有助於理解疾病活動,及時處理。避免外傷,出血嚴重者須絕對臥牀休息。慢性患者,可據實際情況,適當參加鍛鍊,避免碰撞,保持心情愉快,飲食宜細軟,忌食辛辣刺激及堅硬之物。注意皮膚衛生,避免抓搔劃破皮膚引起感染,避免服用阿司匹林及一切影響血小板凝聚的藥物,以免加重出血。平時可適當用花生衣泡水當茶飲。
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